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None none Lauren Gambill, MDPediatrician, AustinMember, Texas Medical Association (TMA) Ausschuss für kamagra tablets zu verkaufen Kinder-und Jugendpsychiatrie HealthExecutive Vorstandsmitglied, Texas Pediatric SocietyDoctors sind Gemeindeleiter. Diese Rolle ist während der erectile dysfunction treatment-Pandemie noch wichtiger geworden. Als Patienten kamagra tablets zu verkaufen unsere neue Realität navigieren, suchen Sie zu uns zu bestimmen, was sicher ist, wie Ihre Familien zu schützen, und die Zukunft Ihrer Gesundheitsversorgung. Da mehr Texaner Ihren Job, Ihre Krankenversicherung oder sogar Ihre Häuser verlieren, ist es wichtig, dass Texas die Ressourcen erhält, die es braucht, um unser Soziales Sicherheitsnetz zu erhalten.
USA., Deshalb ist es von gröÃter Bedeutung, dass jeder Texaner, egal ob Adresse, Einwanderungsstatus oder Alter, auf die US-Volkszählung kamagra tablets zu verkaufen 2020 reagiert. Die Frist wurde um einen Monat verkürzt und endet nun am 7. September. 30.erectile dysfunction treatment hat nur die Bedeutung der Vollendung der Volkszählung erhöht, um unseren lokalen Gemeinschaften und Volkswirtschaften zu helfen, sich zu erholen.
Das neue erectile dysfunction hat die Patienten beispiellos belastet und die Ungleichheit verschärft, da mehr Menschen arbeitslos sind und viele Hilfe bei Nahrung, Gesundheitsversorgung, Unterkunft und mehr brauchen., Schulen wurden auch Dünn gestreckt, mit Lehrern scrambling Schüler Online zu lehren. Doch die Höhe der Bundesmittel, die heute zur Verfügung stehen, um den Notstand zu bewältigen, wurde teilweise durch die Volkszählung vor einem Jahrzehnt bestimmt. Immer eine genaue Zählung im Jahr 2020 wird helfen, die Texaner bereiten für das kommende Jahrzehnt zu Folgen, die ersten paar Jahre, von denen die meisten sicherlich werden für den Wiederaufbau von der kamagraâÂÂs fallout. Daher ist es wichtig, dass alle Texaner gezählt werden.Die bundesgelder, die Texas erhält, hängen in der Regel von unserer Bevölkerung ab., Eine George Washington University Studie vor kurzem gefunden, dass sogar eine 1% Unterzahl zu einem $300 Millionen Verlust in der Finanzierung führen kann.Nehmen Sie zum Beispiel Medicaid.
Bundesmittel zahlen für 60% des stateâÂÂs-Programms, die Gesundheitsversorgung für zwei von fünf Texas Kinder bietet, eine von drei Menschen mit Behinderungen, und 53% aller Geburten. Die komplizierte Formel zur Berechnung des bundesanteils an dieser Finanzierung hängt von genauen zensusdaten ab., Wenn Texasâ Bevölkerung ist undercounted, Texaner erscheinen können, finanziell besser, als Sie wirklich sind, was in Texas immer weniger Bundes-Medicaid-Dollar. Wenn das passiert, müssen Gesetzgeber den Unterschied ausgleichen, mit Kürzungen in Dienstleistungen, Programmberechtigung oder Arzt und Anbieter Zahlungen, von denen jede potenziell schädlich sind.,Die Daten der Volkszählung auch der Schlüssel zur Finanzierung andere Aspekte der communityâÂÂs Netz der sozialen Sicherheit:Health careThe KindermenüÂÂs Health Insurance Program (CHIP) bietet low-cost-Krankenversicherung für Kinder, deren Eltern zu viel, um sich zu qualifizieren für Medicaid, aber nicht genug, um sich Qualität leisten Abdeckung. Wie viel Geld die Bundesregierung dem Staat für das Programm erstattet, hängt wie Medicaid zum Teil von der Volkszählung ab.Die Zahl der Kinder und Jugendlichen, die in Deutschland geimpft werden, ist nach Angaben der Volkszählung im Vergleich zum Vorjahr gestiegen., Texas nutzt diese Bundesmittel auch, um Müttersterblichkeit und perinatale depression zu studieren und zu reagieren.Essen und wohnen Wenn die Arbeitslosigkeit steigt und Familien finanziell kämpfen, Leben viele mit Unsicherheit, wo Sie Ihre nächste Mahlzeit finden.
Schon jetzt erlebt jeder siebte Texaner lebensmittelunsicherheit, und 20% der Texas-Kinder erleben hunger. Lebensmittelunsicherheit steigt in Texas, während die Pandemie weitergeht. Die Central Texas Food Bank verzeichnete im März einen Anstieg um 206%. Die Finanzierung des Ergänzenden Ernährungsprogramms und des schulmittagessens wird durch die Volkszählung bestimmt., Auch die Finanzierung der kommunalen wohnungsbauprogramme wird über die Volkszählung berechnet.
Eine genaue Zählung wird dazu beitragen, dass Menschen, die während dieser Wirtschaftskrise Ihr Zuhause verlieren, bessere Hoffnung haben, Schutz zu finden, während sich unsere Gemeinschaften erholen. Obdachlosigkeit ist eng mit dem Rückgang der Allgemeinen körperlichen und psychischen Gesundheit verbunden.Kinderbetreuung und Erziehung während wir die neue Realität von erectile dysfunction navigieren, übernehmen mehr Eltern Rollen als Ernährer, Eltern, Lehrer und Hausmeister. Diese Betonung unterstreicht den verzweifelten Bedarf an bezahlbarer Kinderbetreuung., Die Volkszählung bestimmt die Finanzierung von Programmen wie Head Start, die eine umfassende frühkindliche Bildung für einkommensschwache Familien bieten. Die gute Nachricht ist, dass Sie noch Zeit haben, die Volkszählung abzuschlieÃen.
Besuch 2020census.gov um es zu nehmen. Es dauert weniger als fünf Minuten. Dann sprechen Sie mit Ihrer Familie, Nachbarn und Kollegen darüber, das gleiche zu tun. Wenn Sie sich Fragen, die zählt, ist die Antwort,, jeder, ob itâÂÂs ein neugeborenes baby, Kind in Pflege, Einwanderer ohne Papiere, oder ein individuelles erleben der Obdachlosigkeit.,Der Abschluss der Volkszählung ist eines der besten Dinge, die Sie für die Gesundheit Ihrer Gemeinde tun können, vor allem während der Pandemie.
Vielen Dank für die Hilfe Texas heilen und für die Unterstützung dieser wesentlichen Sicherheitsnetz-Programme.(L bis R). Uthsa Medizinstudenten Swetha Maddipudi, Brittany Hansen, Charles Wang, Carson Cortino, Fakultätsrat Kaparaboyna Kumar, MD, Ryan Wealther, Sidney Akabogu, Irma Ruiz und Frank Jung posieren mit dem TMA Be Wise Immunize banner., Foto mit freundlicher Genehmigung von Ryan WealtherRyan WealtherMedical Student, UT Health San Antonio Lange-Schule MedicineStudent Mitglied, das Texas Medical AssociationEditorâÂÂs Hinweis. Der August ist der National Immunization Awareness Month. Dieser Artikel ist Teil einer Me & amp;My Doctor Serie Hervorhebung und Förderung der Verwendung von Impfungen.â ⬠ÅCan die Grippe Schuss geben Sie die Grippe?.
Ist es gefährlich für schwangere Frauen, eine Grippe zu bekommen?. Können Impfstoffe Autismus auslösen?. ,dies waren Fragen, die Frauen im Alpha Home, einem Rehabilitationszentrum für Drogenmissbrauch in San Antonio, meine Medizinstudenten und mich während einer grippeimpfstoffdiskussion stellten. Es ist leicht zu sehen, warum diese Fragen gestellt wurden, da Impfstoff Fehlinformationen heute üblich sind.UTHSA-Medizinstudent Frank Jing (Links) bekommt einen Impfstoff vonkaparaboyna Kumar, MD, (rechts).Foto mit freundlicher Genehmigung von Ryan Wealtherâ ⬠ÅNoâ ist die Antwort auf alle Fragen.
Das waren genau die Mythen, die wir uns bei unserer impffahrt ersparen wollten.,UT Health San Antonio Long School of Medicine Medizinstudenten (unter der Aufsicht von Kaparaboyna Ashok Kumar, MD, Fakultät Berater für die Texas Medical Association Medical Student Section bei UT Health San Antonio) Gastgeber der Impfstoff-Laufwerk bei Alpha Home mit der Unterstützung von tmaâÂÂS be Wise â " Immunizeâ Programm, eine public health initiative, die Impfungen und Impfstoff Bewusstsein durch Schuss Kliniken und Bildung zu erhöhen zielt., Unser Programm Bestand aus einer Impfung Antrieb und eine interaktive, pädagogische Präsentation, die Grippe adressiert, gemeinsame Grippe Schuss Fragen, und Allgemeine Impfstoff Mythen. Die Alpha-Heimbewohner konnten uns während des Programms Fragen stellen.Wir waren daran interessiert zu sehen, ob unser Bildungs-Programm beantworten könnte, Alpha Home residentsâ Fragen über Impfungen und zerstreuen Ihre Bedenken über getting eine Grippe-Impfung. Um dies zu Messen, haben wir eine kurze Umfrage erstellt.(Bevor ich die Ergebnisse der Umfrage Diskutiere, sollte ich impfzwang definieren., Impfstoff Zögerlichkeit ist ein Konzept der Weltgesundheitsorganisation definiert. Es bezieht sich auf, wenn Patienten trotz Zugang zu Impfstoffen nicht impfen.
Impfstoff Zögerlichkeit ist ein problem, weil es verhindert, dass Einzelpersonen Ihre Impfungen erhalten. Das macht Sie anfälliger für Krankheiten durch Impfstoff-vermeidbare Krankheiten.)Wir Befragten die residentsâ Meinungen über Impfungen vor und nach unserem pädagogischen Programm., Während die Meinungen über die Schüsse verbessert mit jeder Frage, wir sahen die wichtigsten Einstellung ändern, spiegelt sich in den Antworten auf die Fragen âÂÅI bin besorgt darüber, dass Impfungen möglicherweise nicht sicher sein,â und âÂÅHow wahrscheinlich werden Sie erhalten eine Grippeschutzimpfung heute?. Wir hatten die Bewohner informiert und Ihr Verständnis und die Akzeptanz von Impfungen verbessert.Die Ergebnisse der Nachuntersuchung zeigen, dass mehr Bewohner im Alpha-Heim zu positiveren Einstellungen gegenüber Impfstoffen übergegangen sind, nachdem Sie von vertrauenswürdigen Mitgliedern der medizinischen Gemeinschaft mehr über Ihre Wirksamkeit erfahren haben. Grafik von Ryan Wealtherwarum ist das wichtig?.
, Erstens bestätigen unsere Erkenntnisse, was wir bereits wussten. Bildung durch ein vertrauenswürdiges Mitglied der medizinischen Gemeinschaft kann Veränderungen bewirken. In der Tat ist es weithin bekannt, dass die ärztliche Impfempfehlung einer der kritischsten Faktoren ist, die beeinflussen, ob Patienten eine grippeimpfung erhalten. Vielleicht ein weiterer Beweis dafür ist, dass einige der Alpha-Heimbewohner mich bis zum Ende des abends anriefen.
Zweitens ergänzen unsere Erkenntnisse unser Verständnis von erwachsenenimpfstoff Zögerlichkeit., Dies ist bedeutsam, weil die meisten was wissen wir über Impfstoff Zurückhaltung beschränkt sich auf die elterliche Einstellung gegenüber Ihrem KindermenüÂÂs Impfungen. Einige Eltern stellen Schüsse für Ihre Kinder in Frage, und viele der tödlichsten Krankheiten, gegen die wir geimpft werden, werden in der kindheit gegeben, einschlieÃlich polio, tetanus, Masern und Keuchhusten Schüsse. Allerdings brauchen Erwachsene auch einige Impfungen, wie den jährlichen Grippeimpfstoff. Nach der Teilnahme am uthsa-Bildungsprogramm teilten mehr Bewohner im Alpha-Haus mehr Bereitschaft mit, den Grippeimpfstoff zu erhalten., Ein Weiterer Grund für die Verbesserung der Einstellung ist, dass der Empfang eines grippeschildes während der erectile dysfunction treatment-Pandemie noch zeitgemäÃer ist, weil es Krankheiten verringert und Gesundheitsressourcen schont.
Tausende von Menschen werden jedes Jahr von der Grippe ins Krankenhaus eingeliefert, und mit Krankenhäusern, die mit erectile dysfunction-Patienten gefüllt sind, könnten wir vermeiden, gefährlich kranke grippepatienten in die Mischung aufzunehmen. SchlieÃlich sind diese Ergebnisse wichtig, denn sobald eine erectile dysfunction treatment-Impfung verfügbar ist, könnten mehr Menschen bereit sein, Sie zu erhalten, wenn Ihre Allgemeine Einstellung zu Impfungen positiv ist., Obwohl DER erectile dysfunction treatment-Impfstoff noch in der Entwicklung ist, ist er nicht immun gegen impfzwang. Jüngste Umfragen haben ergeben, dass bis zu einem Drittel der Amerikaner keinen erectile dysfunction treatment-Impfstoff erhalten würden, auch wenn er zugänglich und erschwinglich wäre. Darüber hinaus zirkulieren Fehlinformationen über den erectile dysfunction treatment-Impfstoff weit.
(Jemand hat mich kürzlich gefragt, ob der erectile dysfunction treatment-Impfstoff einen Mikrochip in Menschen implantieren wird, und ich habe denselben Mythos in den sozialen Medien zirkulieren sehen. Es wird nicht.,) Dieser Mythos, jedoch zeigt die Notwendigkeit für Fachkräfte des Gesundheitswesens zu beantworten patientsâ Fragen und lindern Ihre Anliegen.Impfstoffe funktionieren am besten, wenn viele Menschen in einer Gemeinschaft Sie erhalten, und Impfstoff Zögerlichkeit kann Impfraten verringern, so dass Menschen, die nicht bestimmte Impfstoffe anfällig für diese Impfstoffe-vermeidbare Krankheiten. Zum Beispiel sollten Babys unter 6 Monaten keinen grippeschuss erhalten, so dass hohe Impfraten der Gemeinschaft diese Babys davor schützen, an der Grippe zu erkranken., Unser Bildungsprogramm bei Alpha Home ist nur ein Beispiel dafür, wie Gesundheitsberufe das Bewusstsein und die Akzeptanz von Aufnahmen erhöhen können. Da DIE erectile dysfunction treatment-Pandemie fortschreitet, müssen wir sicherstellen, dass Kinder und Erwachsene Ihre Impfungen erhalten, wie von Ihrem Arzt und den Zentren für Krankheitskontrolle und Prävention empfohlen.
Ich ermutige Leser, die Fragen zu den Impfungen haben, die Sie oder Ihr Kind benötigen, um mit Ihrem Arzt zu sprechen. Als Fachkräfte des Gesundheitswesens, WEAÂÂre mehr als glücklich, Ihre Fragen zu beantworten..
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None Starten Präambel Zentren für Medicare &Ampere wo kann man kamagra online kaufen. Medicaid Services (CMS), HHS. Fortsetzung der Wirksamkeit und Verlängerung der Frist wo kann man kamagra online kaufen für die Veröffentlichung der endgültigen Regel. Dieses Dokument kündigt die Fortsetzung, Wirksamkeit und Erweiterung der Frist für die Veröffentlichung einer endgültigen Regel an., Wir stellen dieses Dokument gemäà § 1871(a)(3)(C) des Sozialversicherungsgesetzes (Gesetz) aus, das eine vorläufige endgültige Regelung nach Ablauf der in § 1871(a)(3)(B) des Gesetzes festgelegten Frist ermöglicht, wenn der Sekretär eine fortsetzungsmitteilung veröffentlicht, in der erklärt wird, warum wir die regelmäÃige veröffentlichungsfrist nicht eingehalten haben., Mit Wirkung vom 4.
September 2020 werden die Medicare-Bestimmungen, die in der am 6.September 2016 wo kann man kamagra online kaufen veröffentlichten interimsendregel (81 FR 61538) verabschiedet wurden, fortgeführt und der reguläre Zeitplan für die Veröffentlichung der endregel um ein weiteres Jahr bis zum 6. September 2021 verlängert. Weitere Infos Steve Forry (410) 786-1564 oder Jaqueline Cipa (410) 786-3259., Ende Weitere Informationen Ende Präambel Beginn Ergänzende Informationen Abschnitt 1871 (a)des Sozialversicherungsgesetzes (das Gesetz) legt bestimmte Verfahren für die Verkündung von Vorschriften, die für wo kann man kamagra online kaufen die Verwaltung der versicherungsprogramme nach Titel XVIII des Gesetzes durchzuführen. Gemäà § 1871 Buchstabe a Nummer 3 Buchstabe A des Gesetzes muss der Sekretär in Absprache mit dem Direktor des Amtes für Verwaltung und Haushalt (OMB) einen regelmäÃigen Zeitplan für die Veröffentlichung endgültiger Verordnungen festlegen, der auf der vorherigen Veröffentlichung eines regelvorschlags oder einer vorläufigen endgültigen Regel beruht., Gemäà § 1871(a) (3) (B) des Gesetzes kann dieser Zeitplan je nach Komplexität der Regel, Anzahl und Umfang der eingegangenen Stellungnahmen und anderen relevanten Faktoren zwischen verschiedenen Regeln variieren.
Die Frist für die Veröffentlichung der endgültigen Regel darf jedoch 3 Jahre ab dem Datum der Veröffentlichung der vorgeschlagenen oder vorläufigen endgültigen Regel nicht überschreiten, es sei denn, es gibt auÃergewöhnliche Umstände., Nach Rücksprache mit dem Direktor der OMB veröffentlichte der Sekretär ein Dokument, das im Bundesregister vom 30.Dezember 2004 (69 FR 78442) erschien und nach der Veröffentlichung einer vorgeschlagenen oder vorläufigen endregel eine Allgemeine dreijahresfrist für die Veröffentlichung der Medicare-endregel festlegte., § 1871 Buchstabe a Ziffer 3 Buchstabe C des Gesetzes besagt, dass eine Medicare interim final rule nach Ablauf des regulären Zeitplans für die Veröffentlichung einer endgültigen Verordnung nach Gelegenheit zur öffentlichen Stellungnahme nur dann in Kraft tritt, wenn der Sekretär wo kann man kamagra online kaufen eine Mitteilung über die Fortsetzung der Verordnung veröffentlicht, die eine Erklärung darüber enthält, warum die reguläre Frist nicht eingehalten wurde. Nach der Veröffentlichung dieser Mitteilung wird die regelmäÃige Frist für die Veröffentlichung der endgültigen Verordnung um ein weiteres Jahr verlängert., Am 6. September 2016 erlieà das Department of Health and Human Services (HHS) eine abteilungsweite einstweilige Verfügung mit dem Titel âÂÅAdjustment of Civil Monetary Sanctions for Inflationâ Å, in der neue Vorschriften in 45 CFR part 102 festgelegt wurden, um die maximalen zivilen geldstrafbeträge für die verschiedenen zivilen geldstrafbehörden für alle Agenturen wo kann man kamagra online kaufen innerhalb der Abteilung an die inflation anzupassen. HHS ergriff diese MaÃnahme im Einklang mit dem Federal Civil Sanctions Inflation Adjustment Act von 1990 (the Inflation Adjustment Act) (28 U.
S. C., 2461 Anmerkung 2(a)), geändert durch Das bundesstrafgesetz zur inflationsanpassung Von 2015 (§701 Des Zweiparteienhaushaltsgesetzes von 2015, (Pub. L. 114-74), erlassen am 2.
November 2015). Darüber hinaus enthielt diese übergangsregelung vom September 2016 Aktualisierungen bestimmter agenturspezifischer Regelungen, um die neuen Bestimmungen zur Anpassung ziviler Geldstrafen für inflation in 45 CFR Teil 102 widerzuspiegeln. Eines der Ziele des Inflationsanpassungsgesetzes war die Schaffung eines Mechanismus, der regelmäÃige inflationäre Anpassungen der zivilen Geldstrafen des Bundes ermöglicht., § 2 Buchstabe b Absatz 1 des Inflationsanpassungsgesetzes. Mit den änderungen von 2015 wurde ein inflationsausschluss gestrichen, der zuvor auf Seite 55386 des Sozialversicherungsgesetzes sowie des Arbeitsschutzgesetzes Abgedruckt War., Die 2015-änderungen auch âÂÅresetâ der inflation Berechnungen ohne Vorherige inflationäre Anpassungen unter der Inflation Adjustment Act, und die Agenturen zu identifizieren, für jede Strafe, das Jahr und der entsprechenden Menge(N), für die die Höchststrafe Ebene oder den Bereich der Mindest-und Höchststrafen eingeführt, die ursprünglich erlassen durch den Kongress) oder die zuletzt eingestellte auÃer im Rahmen der Anpassung an die Inflation zu Handeln., Gemäà § 4 des Inflationsanpassungsgesetzes mussten die Agenturen.
(1) die Höhe der zivilen Geldstrafen mit einer anfänglichen Anpassung der âÂÅcatch-upâ Šdurch ein vorläufiges endgültiges Regelwerk (IFR) bis zum 1.August 2016 Anpassen und (2) nachträgliche jährliche inflationsanpassungen vornehmen. Im September 2016 erlieà die HHS neue Verordnungen zu 45 CFR Teil 102, um die Anpassung der zivilen Geldstrafen für inflation zu Regeln. Die Verordnung bei 45 CFR 102.,1 sieht vor, dass Teil 102 für jede gesetzliche Bestimmung nach den Gesetzen des Ministeriums für Gesundheit und Menschliche Dienste über zivile Geldstrafen gilt und dass die Vorschriften in Teil 102 bestehende HHs-Vorschriften über zivile Geldstrafen ersetzen. Die zivilgeldstrafen und die von allen HHs-Agenturen verwalteten berichtigten strafbeträge sind in tabellarischer form in 45 CFR 102.3 aufgeführt.
Zusätzlich zur Kodifizierung der angepassten strafbeträge in çâÂ102 102.,3, die HHS-Breite interim final rule enthalten mehrere technische updates konform zu bestimmten Agentur-spezifische Vorschriften, einschlieÃlich der verschiedenen CMS-Vorschriften, zu identifizieren und Ihre Informationen aktualisiert, und enthalten eine cross-Referenz für die Lage des HHS-weite Regelungen., Da die entsprechenden änderungen der Medicare-Bestimmungen Teil einer gröÃeren, omnibus departmental interim final Regel waren, haben wir es versehentlich verpasst, ein Zieldatum für die endgültige Regel festzulegen, um die änderungen der Medicare-Vorschriften gemäà § 1871(a)(3)(A) des Gesetzes und der im Dokument vom Dezember 2004 beschriebenen Verfahren dauerhaft zu machen. Daher haben wir im Bundesregister vom 2.Januar 2020 (85 FR 7) ein Dokument veröffentlicht, das die Wirksamkeit der Wirkung und den regelmäÃigen Zeitplan für die Veröffentlichung der endregel für ein weiteres Jahr bis zum 6. September 2020 fortführt., Im Einklang mit § 1871(a) (3) (C) des Gesetzes veröffentlichen wir diese zweite fortsetzungsbekanntmachung, die die Wirksamkeit der technisch konformen änderungen der Medicare-Verordnungen erweitert, die durch eine einstweilige endregel umgesetzt wurden, und um die Zeit zu ermöglichen, eine endgültige Regel zu veröffentlichen. Am 31.
Januar 2020 stellte der Sekretär gemäà § 319 des Public Health Service Act (PHSA) fest, dass ein public Health Emergency (PHE) für die Vereinigten Staaten existiert, um der nationalen Gesundheitsgemeinschaft bei der Reaktion auf erectile dysfunction treatment zu helfen., März 2020 erklärte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) erectile dysfunction treatment öffentlich zu einer Pandemie. März 2020 erklärte der Präsident DIE erectile dysfunction treatment-Pandemie zu einem nationalen Notfall. Diese Erklärung, zusammen mit der Erklärung des Sekretärs 31.Januar 2020 einer PHE, verlieh dem Sekretär bestimmte Ausnahmeregelungen nach § 1135 des Gesetzes. März 2020 genehmigte der Sekretär Ausnahmen gemäà § 1135 des Gesetzes mit Wirkung vom 1.
März 2020.,[] Mit Wirkung vom 25. Juli 2020 erneuerte der Sekretär die Bestimmung vom 31. Januar 2020, die zuvor am 21. April 2020 erneuert wurde, dass ein PHE existiert und seit dem 27.
Die beispiellose Natur dieses nationalen Notstands hat CMS enorme Verantwortung für eine angemessene Reaktion auferlegt, und die Ressourcen mussten in der gesamten Agentur neu verteilt werden, um darauf reagieren zu können., Daher gelten die in der vorläufigen endverordnung erlassenen Medicare-Bestimmungen weiterhin und der reguläre Zeitplan für die Veröffentlichung der endgültigen Regel wird um ein weiteres Jahr bis zum 6.September 2021 verlängert. Start Unterschrift Wilma M. Robinson, stellvertretende Geschäftsführerin der Abteilung, Abteilung Gesundheit und Human Services. Endsignatur Ende Ergänzende Informationen [FR Dok.
2020-19657 Eingereicht 9-4-20. 8. 45 Uhr]RECHNUNGSCODE 4120-01-Pdieses Dokument ist unveröffentlicht. Sie soll am 18.09.2020 veröffentlicht werden.
Sobald es veröffentlicht ist, wird es auf dieser Seite in einer offiziellen form verfügbar sein., Bis dahin können Sie die unveröffentlichte PDF-version herunterladen. Obwohl wir uns gemeinsam bemühen, das Originaldokument vollständig auf Unseren öffentlichen Inspektionsseiten zu reproduzieren, können in einigen Fällen Grafiken nicht angezeigt werden, und neben dem inhaltlichen Text können auch nicht materielle markup-Sprache erscheinen. Wenn Sie öffentliche inspektionslisten für die rechtsforschung verwenden, sollten Sie den Inhalt der Dokumente gegen eine endgültige, offizielle Ausgabe des bundesregisters überprüfen. Nur offizielle Ausgaben des bundesregisters geben den Gerichten unter 44 U.
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Nach der Veröffentlichung dieser Mitteilung wird die regelmäÃige Frist für die Veröffentlichung der endgültigen Verordnung um ein weiteres Jahr verlängert., Am 6. September 2016 erlieà das Department of Health and Human Services (HHS) eine abteilungsweite einstweilige Verfügung mit dem Titel âÂÅAdjustment of Civil Monetary Sanctions for Inflationâ Å, in der neue Vorschriften in 45 CFR part 102 festgelegt wurden, um die maximalen zivilen geldstrafbeträge für die verschiedenen zivilen geldstrafbehörden für alle Agenturen innerhalb der Abteilung an die inflation anzupassen kamagra tablets zu verkaufen. HHS ergriff diese MaÃnahme im Einklang mit dem Federal Civil Sanctions Inflation Adjustment Act von 1990 (the Inflation Adjustment Act) (28 U.
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Im September 2016 erlieà die HHS neue Verordnungen zu 45 CFR Teil 102, um die Anpassung der zivilen Geldstrafen für inflation zu Regeln. Die Verordnung bei 45 CFR 102.,1 sieht vor, dass Teil 102 für jede gesetzliche Bestimmung nach den Gesetzen des Ministeriums für Gesundheit und Menschliche Dienste über zivile Geldstrafen gilt und dass die Vorschriften in Teil 102 bestehende HHs-Vorschriften über zivile Geldstrafen ersetzen. Die zivilgeldstrafen und die von allen HHs-Agenturen verwalteten berichtigten strafbeträge sind in tabellarischer form in 45 CFR 102.3 aufgeführt.
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45 Uhr]RECHNUNGSCODE 4120-01-Pdieses Dokument ist unveröffentlicht. Sie soll am 18.09.2020 veröffentlicht werden. Sobald es veröffentlicht ist, wird es auf dieser Seite in einer offiziellen form verfügbar sein., Bis dahin können Sie die unveröffentlichte PDF-version herunterladen.
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None none none Wie man diesen Artikel bester ort um kamagra online zu kaufen deutschland zitieren:Singh O P. Aftermath von Promi-Selbstmord â " Medienberichterstattung und Rolle der Psychiater. Inderin Jutta Schröder(62) ist eine der prominentesten Persönlichkeiten bester ort um kamagra online zu kaufen deutschland in unserem Land.
Indianer bekam einen Einblick in diese nach einem unglücklichen Vorfall, wo ein beliebter Hindi Filmschauspieler starb an Selbstmord., Wie erwartet gerieten die Medien in einen Rausch, als Zeitungen, Nachrichtensender und soziale Medien voller Geschichten waren, die minutengenaue details der selbstmordtat lieferten. Einige sogar bester ort um kamagra online zu kaufen deutschland so weit, die Farbe des Stoffes hervorzuheben, das im Selbstmord verwendet wurde, sowie den leblosen Körper des Schauspielers zu zeigen. Alle Arten von persönlichen Daten wurden ausgegraben, und Spekulationen und Hypothesen wurden in den nächsten Tagen zur Tagesordnung., In dem Prozess, der Ruf vieler Menschen im Zusammenhang mit der Schauspieler waren beschmutzt und Ihre private und persönliche details wurden frei und unverhohlen ausgestrahlt und diskutiert über elektronische, print und social media.
Wir verstehen, dass Medienhäuser Ihre eigenen Bedürfnisse und Pflichten haben, Nachrichten zu berichten und zu sensationalisieren, um Ihre Sichtbarkeit zu erhöhen (aka TRP), aber eine solche Berichterstattung hat groÃe Auswirkungen auf die psychische Gesundheit der gefährdeten Bevölkerung.Die Auswirkungen wurden bester ort um kamagra online zu kaufen deutschland schnell erkannt, als innerhalb weniger Tage aus dem ganzen Land nachahmungstäter aus dem ganzen Land gemeldet wurden., Psychiater begannen plötzlich, Notrufe von Ihren Patienten in Verzweiflung mit erhöhter Selbstmordgedanken zu bekommen. Für die psychiatrische Gemeinschaft ist dies ein wichtiges Anliegen geworden.Die Indische Psychiatrische Gesellschaft versucht seit jeher, sich mit Medien zu beschäftigen, um die ethische Berichterstattung über Selbstmord zu fördern. § 24 (1) des Psychischen Gesundheitsgesetzes 2017 verbietet die Veröffentlichung von Fotos psychisch kranker ohne seine Zustimmung.,[1] bester ort um kamagra online zu kaufen deutschland Der Presserat in Indien angenommen hat, die Richtlinien der Welt-Gesundheits-Organisation Bericht über die Verhinderung von Selbstmord.
Eine Ressource für die Medien-Profis, die kam mit einer Empfehlung gefolgt werden durch die Medien in der Berichterstattung Fälle von Selbstmord. Es enthält Punkte, die es Ihnen verbieten, Geschichten in Prominente Positionen zu bringen und übermäÃig zu wiederholen, die verwendete Methode explizit zu beschreiben, details über die Website/den Ort zu geben, sensationelle Schlagzeilen zu verwenden oder bester ort um kamagra online zu kaufen deutschland Fotos und Videoaufnahmen des Vorfalls zu verwenden.,[2] Leider scheint die Beratung wenig Wirkung in den Nachwirkungen von Promi-Selbstmorden zu haben. Kanäle waren voll von Spekulationen über die psychische Verfassung und Krankheit der person und auch seine Beziehungen und Finanzen.
Viele fiktive Berichte über seine Symptome und Krankheit wurden angepriesen, was nicht nur gegen die Ethik ist, sondern auch gegen MHCA, 2017.[1]es ging soweit, dass der name seines Psychiaters erwähnt wurde und Zitate ihm ohne Berücksichtigung von ihm zugeschrieben wurden., Der Indian Psychiatric Society geschrieben hat der Presserat in Indien unterstreicht dieses Anliegen und bittet um MaÃnahmen, um bester ort um kamagra online zu kaufen deutschland sicherzustellen, Ethik in der Berichterstattung Selbstmord.Während es notwendig ist, sich mit Medien zu beschäftigen, um Ihnen die gravierenden Auswirkungen negativer selbstmordberichterstattung auf das Leben vieler gefährdeter Personen bewusst zu machen, besteht ein noch dringenderer Bedarf an Ausbildung von Psychiatern in Bezug auf die richtige Art der Interaktion mit Medien. Dies wurde in der Folge dieses Vorfalls reichlich gebracht., Viele Psychiater und Psychologen wurden von Medienhäusern aufgefordert, die episode zu kommentieren. Viele Psychiater wurden zitiert, oder â ⬠Åmisquoted, â â oder â ⬠Åquoted aus dem Kontext, â ⬠Škommentieren das Leben einer person, die Sie nie untersucht hatte und hatte keine â ⬠Åprofessional authorityâ â dies zu tun.
Es gab sogar Geschichten mit byline eines Psychiaters, in denen der Inhalt nicht nur unwissenschaftlich war, sondern auch weit über die expertise eines Psychiaters hinausging., Diese Art von Sichtweisen verewigen stigma, Mythen und â ⬠Åmisleading conceptsâ Šüber Psychiatrie und sind bester ort um kamagra online zu kaufen deutschland schädlich für das Bild der Psychiatrie zusätzlich zu Schaden und Ungerechtigkeit für unsere Patienten. Daher ist die Notwendigkeit, eine Leitlinie für die Interaktion von Psychiatern mit den Medien zu formulieren imperative.In die berüchtigte Goldwater-episode, 12.356 Psychiater wurden gebeten, Meinung über die fitness von Barry Goldwater für Präsidentschaftskandidatur zu werfen. Von 2417 Befragten Gaben 1189 Psychiater an, dass er geistig unfähig sei, während keiner ihn tatsächlich untersucht habe.,[3] Dies führte zu der Formulierung des âždie Goldwater Ruleâ von der American Psychiatric Association im Jahr 1973,[4] aber wir haben erlebt das gleiche Phänomen auf die Zeit der Präsidentschafts-Kandidatur von Donald Trump.Psychiater sollten ermutigt werden, mit Medien zu interagieren, um wissenschaftliche Informationen über psychische Erkrankungen und bester ort um kamagra online zu kaufen deutschland Reduktion von stigma zu liefern, aber âÂÅstatements to the mediaâ Škann ein zweischneidiges Schwert sein, und wir sollten über die Regeln der engagements und Grenzen der Interaktionen wissen.
Methoden und Prinzipien der Interaktion mit Medien sollten Teil unseres Lehrplans sein., Viele Fachgesellschaften haben Richtlinien und ressourcenbücher für die Interaktion mit Medien, und Psychiater sollten sich mit diesen Dokumenten vertraut machen. Der Presserat dürfte die Reporter auffordern, bester ort um kamagra online zu kaufen deutschland Psychiater für Ihr Gutachten zu suchen. Es ist nützlich für Sie, eine Vorlage mit suizidraten bereit zu haben, betont multicausality von Selbstmord, Rolle von psychischen Störungen, sowie Hilfe zur Verfügung.,[5]Es ist an der Zeit, dass die indischen Psychiatrischen Gesellschaft formuliert seine eigenen Richtlinien zur Festlegung der Allgemeinen Grundsätze und Grenzen für die Interaktion von indischen Psychiater mit den Medien.,oad-Prinzipien:es sollte davon ausgegangen werden, dass keine Aussage âÂÅoff the recordâ Šgeht, da die Medien person ist höchstwahrscheinlich Aufnahme des Interviews, und wir sollten auch ein solches Gespräch aus unserem endIt sollte geklärt werden, in welcher Kapazität Kommentare gemacht werden â Professionell, persönlich, oder als Vertreter einer organisationeine Person, die er nicht untersucht hatpsychiater sollten jede Gelegenheit nutzen, um die öffentlichkeit über psychische Gesundheit Fragen zu erziehen sollten die Kommentare gerechtfertigt und begrenzt durch die Grenzen der wissenschaftlichen Kenntnisse im moment verfügbar sein., Referenzen Korrespondenzadresse.
Dr. O P SinghAA 304, Ashabari Apartments, O/31, Baishnabghata, Patuli Township, Kolkata - 700 094, Westbengalen Indiasquelle der Unterstützung. Keine, Interessenkonflikt.
NoneDOI. 10.4103 / Psychiatrie.IndianJPsychiatry_816_20Abstract Elektrokrampftherapie (EKT) ist eine wirksame Form der Behandlung für eine Vielzahl von psychiatrischen Erkrankungen. Es wurde jedoch immer beschuldigt, eine zwanghafte, unethische und gefährliche Behandlungsmethode zu sein.
Die Gefährlichkeit von ECT wurde hauptsächlich auf seine behauptete Fähigkeit zurückgeführt, Hirnschäden zu verursachen., Diese narrative überprüfung zielt darauf ab, eine Aktualisierung der Beweise zu liefern, ob die Praxis der ECT mit Schäden am Gehirn verbunden ist. Eine akzeptierte definition von Hirnschäden bleibt schwer fassbar. Es gibt auch ethische und technische Probleme bei der Gestaltung von Studien, die sich speziell mit dieser Frage befassen.
Auch wenn es neuere technologische Werkzeuge und Innovationen gibt, müsste jede überprüfung, die versucht, diese Frage zu beantworten, auf indirekte Methoden zurückgreifen., Dazu gehören strukturelle, funktionelle und metabolische neuroimaging. Körperflüssigkeit biochemische marker Studien. Und follow-up-Studien der kognitiven Beeinträchtigung und Inzidenz von Demenz bei Menschen, die ect unter anderem erhalten haben.
Die Bewertung der Literatur und Evidenz deutet darauf hin, dass ECT hat einen nachweisbaren Einfluss auf die Struktur und Funktion des Gehirns. Es fehlt derzeit jedoch an beweisen, die darauf hindeuten, dass ect Hirnschäden verursacht.Keywords. Nebenwirkungen, Hirnschäden, elektrokrampftherapiewie man diesen Artikel zitiert:Jolly AJ, Singh SM., Verursacht elektrokonvulsive Therapie Hirnschäden.
Ein update. Die Indische J Psychiatrie 2020. 62.
339-53 Einführung Elektrokonvulsive Therapie (ECT) als Behandlungsmethode für psychiatrische Störungen existiert mindestens seit 1938.[1] ECT ist eine wirksame Behandlungsmethode für verschiedene psychiatrische Störungen. Von Anfang an hat die Praxis der ECT jedoch auch Widerstand von verschiedenen Gruppen erfahren, die behaupten, Sie sei zwanghaft und schädlich.,[2] Während anderswo die ethischen Aspekte der ECT-Praxis behandelt wurden, muss die Frage der Schädlichkeit oder der Hirnschädigung infolge des elektrischen Stroms im Lichte des technologischen Fortschritts und neuer Erkenntnisse neu untersucht werden.[3]die Frage, ob Die ECT zu Hirnschäden führt, wurde überprüft, in einer ganzheitlichen Weise durch Devanand et al. Mitte der 1990er Jahre.,[4],[5] hatten Die Autoren versucht, diese Frage zu beantworten, die durch die überprüfung der Wirkung der EKT auf das Gehirn in verschiedene Bereiche â kognitive Nebenwirkungen, strukturellen neuroimaging-Studien, neuropathologic Studien von Patienten, die erhalten hatte, ECT, Autopsie-Studien von Epilepsie-Patienten, und schlieÃlich Tier ECS Studien.
Die Autoren waren zu dem Schluss gekommen, dass ECT keine Hirnschäden verursacht.Diese narrative überprüfung zielt darauf ab, die Beweise darüber zu aktualisieren, ob ect Hirnschäden verursacht, indem relevante Literatur von 1994 bis heute überprüft wird., Framing the Question das Oxford Dictionary definiert Schäden als physischen Schaden, der den Wert, nutzen oder die normale Funktion von etwas beeinträchtigt.[6] Unter medizinischen Wörterbüchern definiert das Peter Collins Dictionary Schäden als Schaden, der Dingen (Substantiv) oder etwas (verb) zugefügt wird.[7] Gehirn Schaden ist definiert durch die British Medical Association Medical Dictionary als degeneration und Tod von Nervenzellen und Bahnen im Gehirn, die möglicherweise lokalisiert werden, die zu einem bestimmten Bereich des Gehirns oder diffus.,[8] Ausgehend von einer solchen definition, Hirnschäden im Zusammenhang mit ECT sollte sich auf Tod oder degeneration von Hirngewebe, die in der Beeinträchtigung der Funktion des Gehirns führt. Wie wichtig es ist, Hirnschäden genau zu definieren, wird sich später in dieser überprüfung zeigen.Es gibt jetzt viel mehr Werkzeuge zur Verfügung, um zu untersuchen die Struktur und Funktion des Gehirns in Gesundheit und Krankheit. Es gibt jedoch offensichtliche ethische Fragen bei der Gestaltung von Humanstudien, die diese spezifische Frage beantworten sollen., Daher muss man notwendigerweise auf indirekte Beweise zurückgreifen, die durch Studien verfügbar sind, die entworfen wurden, um andere Forschungsfragen zu beantworten.
Diese Studien haben folgende Methoden angewandt. Strukturelle neuroimaging studiesFunctional neuroimaging studiesMetabolic neuroimaging studiesBody fluid biochemical marker studiesCognitive impairment studies.,Während sich die frühen Studien eher darauf konzentrierten, die Sicherheit von ECT zu ermitteln und herauszufinden, ob ECT grobe mikroskopische Hirnschäden verursacht, konzentrierten sich die späteren Studien vor allem seit dem Aufkommen Fortgeschrittener neuroimaging-Techniken mehr auf ein mechanistisches Verständnis von ECT., Daher war das primäre Ziel der späteren neuroimaging-Studien, nach strukturellen und funktionellen hirnveränderungen zu suchen, die erklären könnten, wie ECT wirkt, anstatt Beweise für grobe strukturelle Schäden an sich. [Tabelle 1] und [Tabelle 2] geben einen überblick über die evidenzbasis in diesem Bereich.
Strukturelle und Funktionelle Neuroimaging-Studien Devanand et al. Ãberprüft 16 strukturellen neuroimaging-Studien über die Wirkung der EKT auf das Gehirn.,[4] davon waren zwei Studien zur pneumoenzephalographie, neun Studien zur Computertomographie (CT) und fünf Studien zur Magnetresonanztomographie (MRT). Die meisten dieser Studien waren jedoch retrospektiv im design, wobei neuroimaging bei Patienten durchgeführt wurde, die in der Vergangenheit ECT erhalten hatten.
In Ermangelung eines baseline neuroimaging wäre es sehr schwierig, strukturelle Veränderungen des Gehirns ECT zuzuschreiben. Darüber hinaus lieferten pneumoenzephalographie, CT-scan und sogar frühe 0,3 T MRT Bilder mit einer viel geringeren räumlichen Auflösung als heute., Die Autoren schlussfolgerten, dass es keine Beweise, um zu zeigen, dass der ECT verursacht keine strukturelle Schädigung des Gehirns.[4] Seitdem haben mindestens zwanzig weitere MRT-basierte strukturelle neuroimaging-Studien die Wirkung von ECT auf das Gehirn untersucht. Die frühesten MRT-Studien in den frühen 1990er Jahren konzentrierten sich auf die Erkennung von Strukturschäden nach ECT.
Alle diese Studien waren prospektiv im design, wobei der erste MRT-scan zu baseline und ein zweiter MRT-scan nach ECT durchgeführt.,[9],[11],[12],[13],[41] Während die meisten Studien den Patienten einmal um 24 h nach ect Aufnahmen, führten einige Studien mehrere post-ect-neuroimaging in den ersten 24 h nach ECT durch, um die akuten Veränderungen besser einzufangen. Eine einzige Studie von Coffey et al. Follow-up der Patienten für eine Dauer von 6 Monaten und wiederholte neuroimaging wieder nach 6 Monaten, um alle langfristigen Veränderungen nach ECT erfassen.,[10]Die wichtigste Schlussfolgerung, die sich aus dieser frühen Studien war, dass es keine Beweise für kortikale Atrophie, Veränderungen im Ventrikel GröÃe, oder eine Erhöhung der weiÃen Substanz hyperintensitäten.[4] Die nächste wichtige Schlussfolgerung war, dass es schien, eine Zunahme der T1-und T2-Relaxationszeit sofort nach ECT, welche zurückgegeben normal innerhalb von 24 h.
Dies unterstützt die Theorie, dass sofort nach ECT, es scheint sich um einen kurzfristigen Ausfall des bloodâÂÂHirn-Schranke, was zu Wasser-Einstrom in das Hirngewebe.,[11] Der Letzte bedeutende Beobachtung von Coffey et al. Im Jahr 1991 war, dass es keine signifikanten zeitlichen änderungen in der Gesamt-Volumina der Frontallappen, Temporallappen, oder amygdalaâÂÂHippocampus-Komplex.[10] Dies wurde jedoch später durch hochauflösende MRT-Studien widerlegt. Nichtsdestotrotz war eine unausweichliche Schlussfolgerung dieser frühen Studien, dass es nach der Verabreichung von ECT keine groben strukturellen hirnveränderungen gab.
Viel später im Jahr 2007, Szabo et al., verwendet diffusionsgewichtete MRT, um Patienten in der unmittelbaren post-ECT-Phase zu Bild und nicht alle offensichtlichen Veränderungen des Hirngewebes nach ECT zu beobachten.[17]der nächste groÃe Durchbruch kam 2010, als Nordanskog et al. Gezeigt, dass es eine signifikante Zunahme des Volumens des hippocampus bilateral nach einem Kurs von ECT in einer Kohorte von Patienten mit depressiven Erkrankungen gab.[18] Dies widersprach den früheren Bemerkungen von Coffey et al. Dass es keine Volumenzunahme in jedem Teil des Gehirns nach ECT gab.,[10] Dies war durchaus eine spannende Suche und war gefolgt von einigen ähnlichen Studien.
Die Perspektive dieser Studien war jedoch ganz anders als die frühen Studien. Im Gegensatz zu den frühen Studien, die nach ect-bezogenen Hirnschäden suchten, konzentrierten sich die neueren Studien eher auf die Aufklärung des Wirkmechanismus von ECT. Weiter im Jahr 2014, Nordanskog et al.
In einer follow-up-Studie zeigte, dass, obwohl es eine signifikante Zunahme des Volumens des hippocampus 1 Woche nach einem Kurs von ECT gab, das hippocampusvolumen nach 6 Monaten wieder zur Basislinie zurückkehrte.,[19] Zwei weitere Studien im Jahr 2013 zeigten, dass neben dem hippocampus, die amygdala zeigte auch signifikante Volumenzunahme nach ECT., im hippocampus, amygdala, anterior temporal pole, subgenual cortex,[21] rechter caudatkern und dem gesamten medialen Temporallappen (MTL), bestehend aus hippocampus, amygdala, insula und posterosuperem temporal cortex, [24] para hippocampi, rechter subgenualer anterior cingulate gyrus und rechter anterior cingulate gyrus, [25] Linker kleinhirnbereich VIIa crus I, [29] Putamen, caudate nucleus und nucleus acumbens [31] und Cluster mit erhöhter kortikaler Dicke, die den temporalen pol, mittleren und oberen temporalen Kortex, die Insula und den unteren temporalen Kortex umfassen.,[27] der am häufigsten berichtete und replizierte Befund war Jedoch der bilaterale Anstieg des hippocampus-und amygdala-Volumens. Im Licht dieser Erkenntnisse, wurde es vorläufig vorgeschlagen, dass die EKT wirkt, indem es die neuronale regeneration im Hippokampus â amygdala-Komplex.[42], [43] Es gibt jedoch gewisse Inkonsistenzen zu dieser Hypothese. Bis heute nur eine Studie â Nordanskog et al., 2014 â verfolgt hat, an der Studie teilnehmenden Patienten für eine lange Laufzeit â 6 Monate in Ihrem Fall., Und signifikant fanden die Autoren heraus, dass das hippocampusvolumen nach einer Erhöhung unmittelbar nach ECT um 6 Monate zurück zur baseline zurückkehrt.[19] Dies war jedoch nicht mit dem Rückfall von depressiven Symptomen verbunden.
Ein weiterer Bereich von signifikanter Verwirrung war die Korrelation von Hippocampus-Volumenzunahme mit der Verbesserung der depressiven Symptome. Obwohl fast alle Studien nach ECT einen signifikanten Anstieg des hippocampusvolumens nachweisen, konnte eine Mehrheit der Studien keine Korrelation zwischen symptomverbesserung und hippocampusvolumenzunahme nachweisen.,[19],[20],[22],[24],[28] Eine signifikante Minderheit der volumetrischen Studien hat jedoch eine Korrelation zwischen einer Zunahme des Hippocampus-und/oder amygdala-Volumens und einer Verbesserung der Symptome nachgewiesen.[21],[25],[30]Ein weiterer Satz von Studien verwendet diffusion tensor Bildgebung, funktionelle MRT (fMRI), anatomische connectom, und strukturelle Netzwerkanalyse, um die Wirkung von ECT auf das Gehirn zu studieren. Die erste dieser Studien von Abbott et al.
Im Jahr 2014 zeigte sich, dass bei fMRI die Konnektivität zwischen dem rechten und dem linken hippocampus bei Patienten mit schwerer depression signifikant reduziert wurde., Es wurde auch gezeigt, dass die Konnektivität wurde normalisiert nach ECT, und die Verbesserung der Symptome war korreliert mit einer Zunahme der Konnektivität.[22] In einem ersten seiner Art DTI-Studie, Lyden et al. 2014 zeigte sich, dass die fraktionierte Anisotropie, die ein Maà für die weiÃe Substanz oder faserdichte ist, bei Patienten mit schwerer depression im vorderen cingulum, Zange minor und dem dorsalen Aspekt des linken oberen longitudinalen fasciculus post ECT erhöht ist., Die Autoren vorgeschlagen, dass ECT Handlungen zu normalisieren, major depressive disorder-bezogene Auffälligkeiten in der strukturellen Konnektivität des dorsalen fronto-limbischen Bahnen.[23] ein Weiterer DTI-Studie, in 2015 gebaut, im groÃen MaÃstab anatomischen Netzwerke des menschlichen Gehirns â Connectome, basierend auf white matter fiber tractography. Die Autoren fanden signifikante Reorganisation in der anatomischen verbindungen mit dem limbischen Struktur, Temporallappen und Frontallappen.
Es wurde auch gefunden, dass die Verbindung wechselt zwischen amygdala und ABS hippocampus korreliert mit der Reduktion der depressiven Symptome.,[26] Im Jahr 2016, Wolf et al. Verwendet einen quellbasierten Morphometrie-Ansatz, um die strukturellen Netzwerke bei Patienten mit Depressionen und Schizophrenie und die Wirkung von ECT auf die gleiche zu studieren. Es wurde gefunden, dass die medialen präfrontalen Kortex/anterioren Cingulum (ACC/MPFC) - Netz, MTL Netzwerk, bilateralen thalamus und linken Kleinhirn-Regionen/precuneus zeigte erhebliche Unterschied zwischen den gesunden Probanden und der Patientengruppe., Es wurde auch gezeigt, dass die Verwaltung von ECT zu einer signifikanten Erhöhung der netzwerkstärke des ACC/MPFC-Netzwerks und des MTL-Netzwerks führt, obwohl die Zunahme der netzwerkstärke und der symptomverbesserung nicht korreliert war.[32]Aufbauend auf diesen Studien, eine kürzlich veröffentlichte meta-Analyse hat eine quantitative Synthese von hirnvolumenänderungen versucht â "" Fokus auf Hippocampus Volumenzunahme nach ECT bei Patienten mit schwerer depressiver Störung und bipolarer Störung., Die Autoren wählten zunächst 32 Originalartikel aus, aus denen sechs Artikel die Kriterien für die quantitative Synthese erfüllten.
Die Ergebnisse zeigten eine signifikante Zunahme in der Lautstärke des rechten und linken hippocampus nach ECT. Für den rest der Hirnregionen erlaubte die Heterogenität in Protokollen und bildgebungstechniken keine quantitative Analyse, und die Autoren haben auf eine narrative überprüfung zurückgegriffen, die der vorliegenden mit ähnlichen Schlussfolgerungen ähnelt.[44] Fokussierung ausschlieÃlich auf Hippocampus-Volumenänderung in ECT, Oltedal et al., im Jahr 2018 führte eine mega-Analyse von 281 Patienten mit schwerer depressiver Störung mit ECT an zehn verschiedenen globalen Standorten der Globalen ECT-MRT-Forschungszusammenarbeit behandelt.[45] Ãhnlich wie frühere Studien gab es einen signifikanten Anstieg des hippocampusvolumens bilateral mit einer doseâÂÂresponse relationship mit der Anzahl der ECTs verwaltet. Darüber hinaus war bilaterales (B/L) ect mit einer gleichmäÃigen Volumenzunahme im rechten und linken hippocampus verbunden, während Rechtes einseitiges ECT mit einer gröÃeren Volumenzunahme im rechten hippocampus verbunden war., SchlieÃlich wurde entgegen der Erwartung festgestellt, dass die klinische Verbesserung negativ mit dem hippocampusvolumen korreliert war.So zeigt eine überprüfung der aktuellen Beweise reichlich, dass von der Suche nach ect-bezogenen Hirnschäden â und keine zu finden, haben wir uns nun auf der Suche nach einem mechanistischen Verständnis der Wirkung von ECT bewegt.
In diesem Zusammenhang wurde festgestellt, dass ECT nicht induzieren strukturelle Veränderungen im Gehirn â eine Tatsache, die beschlagnahmt worden, auf einige, zu behaupten, ECT Hirnschäden führt.,[46] Solche Aussagen sollten jedoch gegen die Definition des Schadens im Sinne der wissenschaftlichen medizinischen Gemeinschaft und der Patientenpopulation abgewogen werden. Neuroanatomische Veränderungen im Zusammenhang mit wirksamer ECT können besser als ECT-induzierte hirnneuroplastizität oder ect-induzierte hirnneuromodulation als ECT-induzierte Hirnschäden beschrieben werden. Metabolic Neuroimaging Studies.
Magnetic Resonance Spectroscopic Imaging Magnetic resonance spectroscopic imaging (MRSI) verwendet ein phasenkodierverfahren, um die räumliche Verteilung von magnetresonanzsignalen verschiedener Moleküle abzubilden., Der entscheidende Unterschied ist jedoch, dass während MRI die MR-Signale von Wassermolekülen abbildet, mrsi die MR-Signale von verschiedenen Metaboliten wie N-acetyl-Aspartat (NAA) und cholinhaltigen verbindungen erzeugt. Die Konzentration dieser Metaboliten ist jedoch mindestens 10.000 mal niedriger als Wassermoleküle und daher wäre auch die erzeugte Signalstärke entsprechend geringer., MRSI bietet uns jedoch den einzigartigen Vorteil, in vivo die Veränderung der Konzentration von hirnmetaboliten zu untersuchen, die in Bereichen wie Psychiatrie, Neurologie und neurowissenschaftliche Grundlagenforschung von groÃer Bedeutung war.[47]MRSI-Studien über ECT bei Patienten mit Depressionen konzentrierten sich weitgehend auf vier Metaboliten im menschlichen Gehirn â " NAA, Cholin-haltige verbindungen (Cho), die überwiegend zellmembranverbindungen wie glycerophosphocholin, phosphocholin und einen minimalen Beitrag von Acetylcholin, Kreatinin (Cr) und Glutamin und Glutamat zusammen (Glx) enthalten., NAA befindet sich ausschlieÃlich in den Neuronen und wird als marker für neuronale Lebensfähigkeit und Funktionalität vorgeschlagen.[48] Cholinhaltige verbindungen (Cho) umfassen hauptsächlich die membranverbindungen, und eine Zunahme von Cho wäre suggestiv für erhöhte membranumsätze. Cr dient als marker für den zellulären Energiestoffwechsel, und seine Werte werden in der Regel erwartet, stabil zu bleiben.
Zu den Regionen, die in MRSI-Studien am häufigsten untersucht wurden, gehören der bilaterale hippocampus und amygdala, der dorsolaterale präfrontale cortex (DLPFC) und ACC.,Bis heute haben fünf MRSI-Studien die NAA-Konzentration im hippocampus vor und nach ECT gemessen. Davon zeigten drei Studien, dass sich die NAA-Konzentration im hippocampus nach ECT nicht signifikant ändert.[33],[38],[49] auf der anderen Seite haben zwei aktuelle Studien eine statistisch signifikante Reduktion der NAA-Konzentration im hippocampus nach ECT gezeigt.[39],[40] Die Auswirkungen dieser Ergebnisse sind von erheblichem Interesse, um uns in der Beantwortung der titelgebenden Frage., Ein normales Niveau von NAA nach ECT könnte bedeuten, dass es nach ECT keinen signifikanten neuronalen Tod oder Schaden gibt, während eine Reduktion das Gegenteil signalisieren würde. Ein direkter Vergleich zwischen diesen Studien ist jedoch vor allem aufgrund der unterschiedlichen ect-Protokolle, die in diesen Studien verwendet wurden, kompliziert.
Es muss jedoch anerkannt werden, dass die drei älteren Studien 1,5 T MRT verwendeten, während die beiden neueren Studien ein höheres 3 T MRT verwendeten, das ein besseres signal-Rausch-Verhältnis und damit ein geringeres Risiko für Fehler bei der Messung der metabolitenkonzentrationen bietet., Die Autoren einer Studie von Njau et al.[39] argumentieren, dass eine änderung der NAA-Spiegel reversible Veränderungen des neuronalen Stoffwechsels widerspiegeln könnte, anstatt eine permanente änderung der Anzahl oder Dichte von Neuronen und dass eine reduzierte NAA auf eine Veränderung des Verhältnisses von Reifen zu unreifen Neuronen hinweisen könnte, was in der Tat eine verbesserte Erwachsene Neurogenese widerspiegeln könnte. So warnen die Autoren, dass die Schlussfolgerung, ob eine Verringerung der NAA-Konzentration vorteilhaft oder schädlich ist, eine gleichzeitige Messung der kognitiven Funktion erfordert, die in Ihrer Studie fehlte. Im Jahr 2017, Cano et al., auch zeigte sich eine signifikante Reduktion des NAA/Cr-Verhältnisses im hippocampus post ECT.
Signifikanter zeigten die Autoren auch einen signifikanten Anstieg des Glx-Spiegels im hippocampus nach ECT, der auch mit einer Zunahme des Hippocampus-Volumens verbunden war.[40] Zu erklären, diese drei Befunde, die Autoren vorgeschlagen, ECT produziert eine neuroinflammatorische Reaktion im hippocampus â wahrscheinlich vermittelt durch Glx, der bekannt, um die Entzündung verursachen, bei höheren Konzentrationen, wodurch die Buchhaltung für die Zunahme des Hippocampus-Volumens mit einer Reduktion des NAA-Konzentration., Die Ursache für den volumenanstieg bleibt unklar â mit den Autoren spekulieren, dass es aufgrund neuronaler Schwellung oder aufgrund der Angiogenese sein könnte. Die gleiche Studie und mehrere andere frühere Studien [21],[25],[30] haben gezeigt, dass Hippocampus-Volumenzunahme mit klinischer Verbesserung nach ECT korreliert wurde. So werden wir zur Hypothese geführt, dass derselbe Mechanismus, der die klinische Verbesserung mit ECT antreibt, auch für die kognitive Beeinträchtigung nach ECT verantwortlich ist., Ob dies eine rein neuroinflammatorische Reaktion oder eine neuroplastische Reaktion oder eine neuroinflammatorische Reaktion ist, die zu einer Form von neuroplastizität führt, ist eine kritische Frage, die noch zu beantworten ist.[40]Studien, die NAA-Konzentrationsänderungen in anderen Hirnarealen analysiert haben, haben ebenfalls widersprüchliche Ergebnisse erbracht.
Der ACC ist ein weiterer Bereich, der in einigen Details unter Verwendung der MRSI-Technik untersucht wurde. Im Jahr 2003, Pfleiderer et al. Nachweislich gab es keine signifikante änderung der NAA-und Cho-Werte im ACC-folgenden ECT., Dies scheint darauf hinzuweisen, dass es im ACC post ECT keine Neurogenese oder membranumsätze gab.[36] diese Feststellung wurde jedoch von Merkl et al.
Angefochten. Im Jahr 2011, die gezeigt, dass die NAA-Werte waren signifikant reduziert in der linken ACC bei Patienten mit depression und dass diese Ebenen wurden deutlich erhöht, nach ECT.[37] dies wird wiederum von Njau et al. Angefochten.
Who zeigte, dass die NAA-Spiegel nach ECT im linken Rückgrat ACC deutlich reduziert sind.,[39] ein direkter Vergleich dieser drei Studien wird durch die verschiedenen verwendeten ect-und bildgebungsparameter erschwert, so dass zu diesem Zeitpunkt noch keine Feste Schlussfolgerung gezogen werden kann. Darüber hinaus zeigte eine Studie erhöhte NAA-Werte in der amygdala nach Verabreichung von ECT[34] mit einem trend-Anstieg der Cho-Werte, was wiederum auf Neurogenese und/oder neuroplastizität hindeutet. Eine überprüfung der Studien auf der DLPFC zeigt ein ähnlich verwirrendes Bild mit einer Studie, die jeweils keine Veränderung, Reduzierung und Erhöhung der Konzentration von NAA nach ECT.,[35],[37],[39] auch Hier wird ein direkter Vergleich der drei Studien durch die heterogenen Bildgebungs-und ECT-Protokolle erschwert.Insgesamt fünf Studien analysiert, die Konzentration des cholinhaltige verbindungen (Cho) bei Patienten, die sich ECT.
Konzeptionell deutet eine Zunahme der Cho-Signale auf einen erhöhten membranumsatz hin, der mit synaptogenese, Neurogenese und Reifung von Neuronen assoziiert ist.[31] davon haben zwei Studien die Cho-Konzentration im B/L hippocampus mit kontrastierenden Ergebnissen gemessen. Ende et al., im Jahr 2000 zeigte eine signifikante Erhöhung der Cho-Werte in B / L hippocampus nach ECT, während Jorgensen et al. Im Jahr 2015 gelang es nicht, den gleichen Befund zu replizieren.[33], [38] Cho-Ebenen wurden auch in der amygdala, ACC und der DLPFC untersucht.
Keine dieser Studien zeigte jedoch einen signifikanten Anstieg oder Rückgang der Cho-Werte vor und nach ECT in den jeweiligen untersuchten Hirnregionen. Darüber hinaus wurde kein signifikanter Unterschied gesehen in der pre-ECT-Cho Ebenen der Patienten im Vergleich zu gesunden Kontrollen.,[34],[36],[37]im Rückblick müssen wir zugeben, dass die MRSI-Studien noch in einem Vorstadium mit signifikanter Heterogenität in ect-Protokollen, Patientenpopulation und untersuchten Hirnregionen sind. In diesem Stadium ist es schwierig, Feste Schlüsse zu ziehen, auÃer die Tatsache zu erkennen, dass die neueren Studien â Njau et al., 2017, Cano, 2017 und Jorgensen et al., 2015 â haben gezeigt, Rückgang der NAA-Konzentration und kein Anstieg in Cho-Ebenen [38],[39],[40] â im Gegensatz zu den früheren Studien von Ende et al.,[33] Die Auffassung, angeboten durch die neueren Studien ist man von einer neuroinflammatorischen Modelle der Wirkung von ECT, wahrscheinlich fahren neuroplastizität im Hippokampus.
Dies würde eine mechanistische Verständnis der klinischen Antwort und das Phänomen der kognitiven Beeinträchtigung im Zusammenhang mit ECT. Diese Schlussfolgerung basiert jedoch auf Vermutungen, und in diesem Bereich muss mehr getan werden. Eine weitere beweislinie für die Analyse der Wirkung von ECT auf das menschliche Gehirn ist die Untersuchung der Konzentration von neurotrophinen im plasma oder serum., Neurotrophine sind kleine Proteinmoleküle, die neuronales überleben und Entwicklung vermitteln.
Die prominenteste unter diesen ist Gehirn-derived neurotrophic factor (BDNF), die eine wichtige Rolle in neuronalen überleben spielt, Plastizität und migration.[50] Eine neurotrophen Theorie der affektiven Störungen wurde vorgeschlagen, die Hypothese aufgestellt, dass depressive Störungen sind verbunden mit einer verminderten expression von BDNF in den limbischen Strukturen, was die Atrophie dieser Strukturen.,[51] es wurde auch postuliert, dass antidepressive Behandlung eine neurotrophe Wirkung hat, die den neuronalen Zellverlust umkehrt und dadurch eine therapeutische Wirkung erzeugt. Es ist gut erwiesen, dass BDNF bei Stimmungsstörungen abnimmt.[52] Es wurde auch gezeigt, dass die klinische Verbesserung der depression ist assoziiert mit dem Anstieg der BDNF-Ebenen.[53] Daher wurden vorläufig serum-BDNF-Spiegel als biomarker für die Behandlung von Depressionen vorgeschlagen., Jüngste metaanalytische Beweise haben gezeigt, dass ECT mit einer signifikanten Erhöhung der serum-BDNF-Spiegel bei Patienten mit schwerer depressiver Störung verbunden ist.[54] wenn man Bedenkt, dass BDNF ein potenter stimulator der Neurogenese ist, verleiht die Erhöhung der serum-BDNF-Spiegel nach ECT der Theorie weitere Glaubwürdigkeit, dass ECT zu Neurogenese im hippocampus und anderen limbischen Strukturen führt, was wiederum die therapeutische Wirkung von ECT vermittelt. Kognitive Beeinträchtigung Studien Kognitive Beeinträchtigung war schon immer die wichtigste Nebenwirkung im Zusammenhang mit ECT.,[55] bald nach der Einführung von ECT tauchten Bedenken bezüglich der langfristigen kognitiven Beeinträchtigung auf und sind seitdem zu einem der umstrittensten Aspekte von ECT geworden.[56] Anti-ECT-Gruppen haben Häufig auf kognitive Beeinträchtigungen nach ECT als Beweis für ect Hirnschäden hingewiesen.[56] eine Metaanalyse von Semkovska und McLoughlin im Jahr 2010 ist eine der detailliertesten Studien, die versucht hatten, diese langjährige Debatte beizulegen.,[57] Die Autoren überprüft die 84 Studien (2981 Teilnehmer), die benutzt hatte, eine Summe von 22 standardisierten neuropsychologischen tests Beurteilung von verschiedenen kognitiven Funktionen vor und nach der EKT bei Patienten mit einer major Depression.
Die verschiedenen kognitiven Domänen überprüft inklusive Verarbeitungsgeschwindigkeit, Aufmerksamkeit/Arbeitsgedächtnis, das verbale episodische Gedächtnis, visuelle episodische Gedächtnis, räumliche Problemlösung, Exekutive Funktion und geistige Fähigkeit., Die Autoren zogen den Schluss, dass die Verabreichung von ECT für die depression ist assoziiert mit erheblichen kognitiven Beeinträchtigungen in den ersten Tagen nach dem ECT-Verwaltung. Es wurde jedoch auch gesehen, dass Beeinträchtigungen in der kognitiven Funktion gelöst, innerhalb einer Zeitspanne von 2 Wochen und danach eine Mehrheit von kognitiven Domänen zeigte sogar leichte Verbesserung im Vergleich zum baseline-performance. Es wurde auch aufgezeigt, dass nicht einer einzelnen kognitiven Domäne zeigte Dauerhaftigkeit der Wertminderung über 15 Tage nach ECT.,Gedächtnisstörungen nach ECT können analysiert werden weitgehend unter zwei konzeptuellen Schemata â eine, die klassifiziert Gedächtnisstörungen Objektive Beeinträchtigung des Gedächtnisses und der subjektiven Beeinträchtigung des Gedächtnisses und die anderen, die klassifiziert es als Beeinträchtigung in den anterograde Gedächtnis versus Beeinträchtigung in retrograde Gedächtnis.
Objective memory kann grob definiert werden als die Fähigkeit, gespeicherte Informationen abzurufen und kann durch verschiedene standardisierte neuropsychologische tests gemessen werden. Subjektives Gedächtnis oder metagedächtnis hingegen bezieht sich auf die Fähigkeit, Urteile über die Fähigkeit zu treffen, gespeicherte Informationen abzurufen.,[58] Wie bereits beschrieben, wurde schlüssig nachgewiesen, dass anterograde-Gedächtnisstörungen nicht länger als 2 Wochen nach ECT anhalten.[57] eine der hauptbeschränkungen dieser Metaanalyse war Jedoch der Mangel an beweisen für retrograde Amnesie nach ECT. Dies ist besonders bedauerlich, wenn man bedenkt, dass es Gedächtnisstörungen â " besonders retrograde Amnesie, die die meiste Aufmerksamkeit erhalten hat.[59] darüber hinaus wurden Berichte über katastrophale retrograde Amnesie wiederholt als sensationelle Beweise für die bleibenden Hirnschäden durch ECT zurückgehalten.,[59] Zugegeben, Studien über retrograde Amnesie sind weniger und weniger schlüssig als über anterograde Amnesie.[60],[61] derzeit sind die Ergebnisse widersprüchlich, mit einigen Studien finden einige Beeinträchtigungen in der retrograde-Speicher â insbesondere retrograde autobiographische Gedächtnis bis zu 6 Monate nach ECT.[62],[63],[64],[65] neuere Studien haben diese Feststellung jedoch nicht unterstützt.,[66],[67], Während Sie zeigen eine Beeinträchtigung in retrograde Speicher sofort nach ECT, es war zu erkennen, dass dieses Defizit zurückgegeben pre-ECT Ebenen innerhalb einer Zeitspanne von 1âÂÂ2 Monate und verbessert darüber hinaus baseline-performance nach 6 Monaten post ECT.[66] hinzu Kommen zahlreiche Faktoren, die die Beurteilung der retrograden Amnesie verwirren.
Es wurde gezeigt, dass depressive Symptome zu einer signifikanten Beeinträchtigung des retrograden Gedächtnisses führen können.[68], [69] es wurde auch gezeigt, dass Sinus-Wellen-ECT im Vergleich zu kurzpulse-ect eine signifikant höhere Beeinträchtigung des retrograden Gedächtnisses hervorruft.,[70] Seit den 1990er Jahren wurde Sinus-Wellen-ECT jedoch vollständig durch kurzpulse-ECT ersetzt, und es ist unklar, welche Auswirkungen kognitive Beeinträchtigungen aus der Sinus-Welle-ära in der zeitgenössischen ect-Praxis haben.Ein weiteres Problemfeld sind Berichte über subjektive Gedächtnisstörungen nach ECT. Einer der Pioniere der Forschung über subjektive Gedächtnisstörungen waren Squire und Chace, die in den 1970er Jahren eine Reihe von Studien veröffentlichten, die die negativen Auswirkungen bilateraler ECT auf die subjektive Beurteilung des Gedächtnisses zeigten.,[62],[63],[64],[65] Jedoch, die meisten der Studien, post-1980 â vom Sinus-Welle ECT wurde ersetzt durch den kurz-Puls ECT Bericht eine Allgemeine Verbesserung in der subjektiven Erinnerung Beurteilungen nach ECT.[71] darüber hinaus sind die meisten der neueren Studien fanden einen signifikanten Zusammenhang zwischen MaÃnahmen der subjektive und Objektive Erinnerung.[63],[66],[70],[72],[73],[74] es wurde auch gezeigt, dass subjektive Gedächtnisstörungen stark mit der schwere depressiver Symptome verbunden sind.,[75] Im Lichte dieser Tatsachen, die Gültigkeit und den Wert von MaÃnahmen des subjektiven Gedächtnisstörungen als marker für kognitive Beeinträchtigungen und Schädigungen des Gehirns nach ECT wurden befragt. Bedenken hinsichtlich subjektiver Gedächtnisstörungen und katastrophaler retrograde Amnesie bestehen jedoch weiterhin, wobei die Ergebnisse verschiedener Forschungsgruppen und patientenselbstberichte in verschiedenen Medien erheblich dissonant sind.[57]Einige Studien berichteten von der Möglichkeit, dass ECT mit der Entwicklung einer späteren Demenz verbunden ist.,[76],[77] Jedoch eine neue groÃe, gut kontrollierte, prospektive Dänische Studie ergab, dass die Verwendung des ECT wurde nicht im Zusammenhang mit erhöhten Inzidenz von Demenz.[78] Schlussfolgerung Unsere Titelfrage ist, ob ECT zu Hirnschäden führt, bei denen Schäden auf Zerstörung oder degeneration von Nerven oder nervenwegen im Gehirn hindeuten, was zu Funktionsverlust führt.
Dieses Problem wurde zuletzt von Devanand et al. Seit 1994 ist unser Verständnis von ECT erheblich gewachsen, insbesondere durch das Aufkommen moderner neuroimaging-Techniken, die wir im detail überprüft haben., Und was diese Studien zeigen, ist, anstatt das Gehirn zu schädigen, hat ect eine neuromodulatorische Wirkung auf das Gehirn. Die verschiedenen Linien der Beweise â strukturellen neuroimaging-Studien, die funktionelle Neuro-Bildgebungs-Datenbank Studien, die neurochemischen und metabolischen Studien und serum-BDNF-Studien zeigen alle in diese Richtung.
Diese neuromodulatorischen Veränderungen wurden auf den hippocampus, amygdala und bestimmte andere Teile des limbischen Systems lokalisiert. Wie genau diese Veränderungen die Verbesserung der depressiven Symptome vermitteln, bleibt eine Frage, die unbeantwortet bleibt., Es gibt jedoch wenig Beweise aus neuroimaging-Studien, die darauf hindeuten, dass ect Zerstörung oder degeneration von Neuronen verursacht. Obwohl kognitive Beeinträchtigungen Studien zeigen, dass es Objektive Beeinträchtigung bestimmter Funktionen â " besonders Gedächtnis unmittelbar nach ECT, diese Beeinträchtigungen sind vorübergehend mit voller Erholung innerhalb von 2 Wochen.
Vielleicht ist das wichtigste nicht adressierte Problem die retrograde Amnesie, die nach ECT für bis zu 2 Monate bestehen bleibt., In dieser Hinsicht haben die jüngsten neurometabolischen Studien einen vorläufigen Wirkmechanismus von ECT angeboten, eine vorübergehende Entzündung in der limbischen Kortex zu erzeugen, die wiederum die Neurogenese antreibt und dadurch eine neuromodulatorische Wirkung ausübt. Diese Hypothese würde erklären, sowohl die kognitiven Nebenwirkungen der EKT â durch die kurzzeitige Entzündung â und die langfristige Verbesserung in der Stimmung â die Neurogenese im hippocampus., Obwohl derzeit nicht bewiesen, würde eine solche Hypothese implizieren, dass kognitive Beeinträchtigung mit dem Wirkungsmechanismus von ECT verbunden ist und kein Indikator für eine Schädigung des Gehirns durch ECT.Die überprüfung der Literatur deutet darauf hin, dass ECT verursacht am wenigsten strukturellen und funktionellen Veränderungen im Gehirn, und diese werden aller Wahrscheinlichkeit nach im Zusammenhang mit der Auswirkungen der ECT. Diese können jedoch nicht als Hirnschäden verstanden werden, wie Sie normalerweise verstanden werden., Aufgrund der relativen Knappheit an Daten, die direkt die Frage untersucht, ob ect Hirnschäden verursacht, ist es nicht möglich, diese Frage abschlieÃend zu beantworten.
Angesichts der anhaltenden Finanzkrise ist es jedoch notwendig, Studien zu entwerfen, die diese Frage konkret beantworten.Finanzielle Unterstützung und Sponsoring.Interessenkonfliktenes gibt keine Interessenkonflikte. Referenzen 1.Payne NA, Prudic, J. Elektroschock-Therapie.
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NoneDOI. 10.4103/Psychiatrie.IndianJPsychiatry_239_19 Tabellen [Tabelle 1], [Tabelle 2].
None none none Wie man diesen Artikel kamagra tablets zu verkaufen zitieren:Singh try this site O P. Aftermath von Promi-Selbstmord â " Medienberichterstattung und Rolle der Psychiater. Inderin Jutta Schröder(62) ist eine kamagra tablets zu verkaufen der prominentesten Persönlichkeiten in unserem Land.
Indianer bekam einen Einblick in diese nach einem unglücklichen Vorfall, wo ein beliebter Hindi Filmschauspieler starb an Selbstmord., Wie erwartet gerieten die Medien in einen Rausch, als Zeitungen, Nachrichtensender und soziale Medien voller Geschichten waren, die minutengenaue details der selbstmordtat lieferten. Einige sogar so weit, die Farbe des Stoffes hervorzuheben, das im Selbstmord verwendet wurde, kamagra tablets zu verkaufen sowie den leblosen Körper des Schauspielers zu zeigen. Alle Arten von persönlichen Daten wurden ausgegraben, und Spekulationen und Hypothesen wurden in den nächsten Tagen zur Tagesordnung., In dem Prozess, der Ruf vieler Menschen im Zusammenhang mit der Schauspieler waren beschmutzt und Ihre private und persönliche details wurden frei und unverhohlen ausgestrahlt und diskutiert über elektronische, print und social media.
Wir verstehen, dass Medienhäuser Ihre eigenen Bedürfnisse und Pflichten haben, Nachrichten zu berichten und zu sensationalisieren, um Ihre Sichtbarkeit zu erhöhen (aka TRP), aber eine solche Berichterstattung hat groÃe Auswirkungen auf die psychische Gesundheit der gefährdeten Bevölkerung.Die kamagra tablets zu verkaufen Auswirkungen wurden schnell erkannt, als innerhalb weniger Tage aus dem ganzen Land nachahmungstäter aus dem ganzen Land gemeldet wurden., Psychiater begannen plötzlich, Notrufe von Ihren Patienten in Verzweiflung mit erhöhter Selbstmordgedanken zu bekommen. Für die psychiatrische Gemeinschaft ist dies ein wichtiges Anliegen geworden.Die Indische Psychiatrische Gesellschaft versucht seit jeher, sich mit Medien zu beschäftigen, um die ethische Berichterstattung über Selbstmord zu fördern. § 24 kamagra tablets zu verkaufen (1) des Psychischen Gesundheitsgesetzes 2017 verbietet die Veröffentlichung von Fotos psychisch kranker ohne seine Zustimmung.,[1] Der Presserat in Indien angenommen hat, die Richtlinien der Welt-Gesundheits-Organisation Bericht über die Verhinderung von Selbstmord.
Eine Ressource für die Medien-Profis, die kam mit einer Empfehlung gefolgt werden durch die Medien in der Berichterstattung Fälle von Selbstmord. Es enthält Punkte, die es kamagra tablets zu verkaufen Ihnen verbieten, Geschichten in Prominente Positionen zu bringen und übermäÃig zu wiederholen, die verwendete Methode explizit zu beschreiben, details über die Website/den Ort zu geben, sensationelle Schlagzeilen zu verwenden oder Fotos und Videoaufnahmen des Vorfalls zu verwenden.,[2] Leider scheint die Beratung wenig Wirkung in den Nachwirkungen von Promi-Selbstmorden zu haben. Kanäle waren voll von Spekulationen über die psychische Verfassung und Krankheit der person und auch seine Beziehungen und Finanzen.
Viele fiktive Berichte über seine Symptome und Krankheit wurden angepriesen, was nicht nur gegen die Ethik ist, sondern auch gegen MHCA, 2017.[1]es ging soweit, dass der name seines Psychiaters erwähnt wurde und Zitate ihm ohne Berücksichtigung von ihm zugeschrieben wurden., Der Indian Psychiatric Society geschrieben hat der Presserat in Indien unterstreicht dieses Anliegen und bittet um MaÃnahmen, um sicherzustellen, Ethik in kamagra tablets zu verkaufen der Berichterstattung Selbstmord.Während es notwendig ist, sich mit Medien zu beschäftigen, um Ihnen die gravierenden Auswirkungen negativer selbstmordberichterstattung auf das Leben vieler gefährdeter Personen bewusst zu machen, besteht ein noch dringenderer Bedarf an Ausbildung von Psychiatern in Bezug auf die richtige Art der Interaktion mit Medien. Dies wurde in der Folge dieses Vorfalls reichlich gebracht., Viele Psychiater und Psychologen wurden von Medienhäusern aufgefordert, die episode zu kommentieren. Viele Psychiater wurden zitiert, oder â ⬠Åmisquoted, â â oder â ⬠Åquoted aus dem Kontext, â ⬠Škommentieren das Leben einer person, die Sie nie untersucht hatte und hatte keine â ⬠Åprofessional authorityâ â dies zu tun.
Es gab sogar Geschichten mit byline eines Psychiaters, in denen der Inhalt nicht nur unwissenschaftlich war, sondern auch weit über die expertise eines Psychiaters hinausging., Diese Art von Sichtweisen verewigen stigma, Mythen und â ⬠Åmisleading conceptsâ Šüber Psychiatrie und sind schädlich für das Bild der Psychiatrie zusätzlich zu Schaden kamagra tablets zu verkaufen und Ungerechtigkeit für unsere Patienten. Daher ist die Notwendigkeit, eine Leitlinie für die Interaktion von Psychiatern mit den Medien zu formulieren imperative.In die berüchtigte Goldwater-episode, 12.356 Psychiater wurden gebeten, Meinung über die fitness von Barry Goldwater für Präsidentschaftskandidatur zu werfen. Von 2417 Befragten Gaben 1189 Psychiater kamagra tablets zu verkaufen an, dass er geistig unfähig sei, während keiner ihn tatsächlich untersucht habe.,[3] Dies führte zu der Formulierung des âždie Goldwater Ruleâ von der American Psychiatric Association im Jahr 1973,[4] aber wir haben erlebt das gleiche Phänomen auf die Zeit der Präsidentschafts-Kandidatur von Donald Trump.Psychiater sollten ermutigt werden, mit Medien zu interagieren, um wissenschaftliche Informationen über psychische Erkrankungen und Reduktion von stigma zu liefern, aber âÂÅstatements to the mediaâ Škann ein zweischneidiges Schwert sein, und wir sollten über die Regeln der engagements und Grenzen der Interaktionen wissen.
Methoden und Prinzipien der Interaktion mit Medien sollten Teil unseres Lehrplans sein., Viele Fachgesellschaften haben Richtlinien und ressourcenbücher für die Interaktion mit Medien, und Psychiater sollten sich mit diesen Dokumenten vertraut machen. Der Presserat kamagra tablets zu verkaufen dürfte die Reporter auffordern, Psychiater für Ihr Gutachten zu suchen. Es ist nützlich für Sie, eine Vorlage mit suizidraten bereit zu haben, betont multicausality von Selbstmord, Rolle von psychischen Störungen, sowie Hilfe zur Verfügung.,[5]Es ist an der Zeit, dass die indischen Psychiatrischen Gesellschaft formuliert seine eigenen Richtlinien zur Festlegung der Allgemeinen Grundsätze und Grenzen für die Interaktion von indischen Psychiater mit den Medien.,oad-Prinzipien:es sollte davon ausgegangen werden, dass keine Aussage âÂÅoff the recordâ Šgeht, da die Medien person ist höchstwahrscheinlich Aufnahme des Interviews, und wir sollten auch ein solches Gespräch aus unserem endIt sollte geklärt werden, in welcher Kapazität Kommentare gemacht werden â Professionell, persönlich, oder als Vertreter einer organisationeine Person, die er nicht untersucht hatpsychiater sollten jede Gelegenheit nutzen, um die öffentlichkeit über psychische Gesundheit Fragen zu erziehen sollten die Kommentare gerechtfertigt und begrenzt durch die Grenzen der wissenschaftlichen Kenntnisse im moment verfügbar sein., Referenzen Korrespondenzadresse.
Dr. O P SinghAA 304, Ashabari Apartments, O/31, Baishnabghata, Patuli Township, Kolkata - 700 094, Westbengalen Indiasquelle der Unterstützung. Keine, Interessenkonflikt.
NoneDOI. 10.4103 / Psychiatrie.IndianJPsychiatry_816_20Abstract Elektrokrampftherapie (EKT) ist eine wirksame Form der Behandlung für eine Vielzahl von psychiatrischen Erkrankungen. Es wurde jedoch immer beschuldigt, eine zwanghafte, unethische und gefährliche Behandlungsmethode zu sein.
Die Gefährlichkeit von ECT wurde hauptsächlich auf seine behauptete Fähigkeit zurückgeführt, Hirnschäden zu verursachen., Diese narrative überprüfung zielt darauf ab, eine Aktualisierung der Beweise zu liefern, ob die Praxis der ECT mit Schäden am Gehirn verbunden ist. Eine akzeptierte definition von Hirnschäden bleibt schwer fassbar. Es gibt auch ethische und technische Probleme bei der Gestaltung von Studien, die sich speziell mit dieser Frage befassen.
Auch wenn es neuere technologische Werkzeuge und Innovationen gibt, müsste jede überprüfung, die versucht, diese Frage zu beantworten, auf indirekte Methoden zurückgreifen., Dazu gehören strukturelle, funktionelle und metabolische neuroimaging. Körperflüssigkeit biochemische marker Studien. Und follow-up-Studien der kognitiven Beeinträchtigung und Inzidenz von Demenz bei Menschen, die ect unter anderem erhalten haben.
Die Bewertung der Literatur und Evidenz deutet darauf hin, dass ECT hat einen nachweisbaren Einfluss auf die Struktur und Funktion des Gehirns. Es fehlt derzeit jedoch an beweisen, die darauf hindeuten, dass ect Hirnschäden verursacht.Keywords. Nebenwirkungen, Hirnschäden, elektrokrampftherapiewie man diesen Artikel zitiert:Jolly AJ, Singh SM., Verursacht elektrokonvulsive Therapie Hirnschäden.
Ein update. Die Indische J Psychiatrie 2020. 62.
339-53 Einführung Elektrokonvulsive Therapie (ECT) als Behandlungsmethode für psychiatrische Störungen existiert mindestens seit 1938.[1] ECT ist eine wirksame Behandlungsmethode für verschiedene psychiatrische Störungen. Von Anfang an hat die Praxis der ECT jedoch auch Widerstand von verschiedenen Gruppen erfahren, die behaupten, Sie sei zwanghaft und schädlich.,[2] Während anderswo die ethischen Aspekte der ECT-Praxis behandelt wurden, muss die Frage der Schädlichkeit oder der Hirnschädigung infolge des elektrischen Stroms im Lichte des technologischen Fortschritts und neuer Erkenntnisse neu untersucht werden.[3]die Frage, ob Die ECT zu Hirnschäden führt, wurde überprüft, in einer ganzheitlichen Weise durch Devanand et al. Mitte der 1990er Jahre.,[4],[5] hatten Die Autoren versucht, diese Frage zu beantworten, die durch die überprüfung der Wirkung der EKT auf das Gehirn in verschiedene Bereiche â kognitive Nebenwirkungen, strukturellen neuroimaging-Studien, neuropathologic Studien von Patienten, die erhalten hatte, ECT, Autopsie-Studien von Epilepsie-Patienten, und schlieÃlich Tier ECS Studien.
Die Autoren waren zu dem Schluss gekommen, dass ECT keine Hirnschäden verursacht.Diese narrative überprüfung zielt darauf ab, die Beweise darüber zu aktualisieren, ob ect Hirnschäden verursacht, indem relevante Literatur von 1994 bis heute überprüft wird., Framing the Question das Oxford Dictionary definiert Schäden als physischen Schaden, der den Wert, nutzen oder die normale Funktion von etwas beeinträchtigt.[6] Unter medizinischen Wörterbüchern definiert das Peter Collins Dictionary Schäden als Schaden, der Dingen (Substantiv) oder etwas (verb) zugefügt wird.[7] Gehirn Schaden ist definiert durch die British Medical Association Medical Dictionary als degeneration und Tod von Nervenzellen und Bahnen im Gehirn, die möglicherweise lokalisiert werden, die zu einem bestimmten Bereich des Gehirns oder diffus.,[8] Ausgehend von einer solchen definition, Hirnschäden im Zusammenhang mit ECT sollte sich auf Tod oder degeneration von Hirngewebe, die in der Beeinträchtigung der Funktion des Gehirns führt. Wie wichtig es ist, Hirnschäden genau zu definieren, wird sich später in dieser überprüfung zeigen.Es gibt jetzt viel mehr Werkzeuge zur Verfügung, um zu untersuchen die Struktur und Funktion des Gehirns in Gesundheit und Krankheit. Es gibt jedoch offensichtliche ethische Fragen bei der Gestaltung von Humanstudien, die diese spezifische Frage beantworten sollen., Daher muss man notwendigerweise auf indirekte Beweise zurückgreifen, die durch Studien verfügbar sind, die entworfen wurden, um andere Forschungsfragen zu beantworten.
Diese Studien haben folgende Methoden angewandt. Strukturelle neuroimaging studiesFunctional neuroimaging studiesMetabolic neuroimaging studiesBody fluid biochemical marker studiesCognitive impairment studies.,Während sich die frühen Studien eher darauf konzentrierten, die Sicherheit von ECT zu ermitteln und herauszufinden, ob ECT grobe mikroskopische Hirnschäden verursacht, konzentrierten sich die späteren Studien vor allem seit dem Aufkommen Fortgeschrittener neuroimaging-Techniken mehr auf ein mechanistisches Verständnis von ECT., Daher war das primäre Ziel der späteren neuroimaging-Studien, nach strukturellen und funktionellen hirnveränderungen zu suchen, die erklären könnten, wie ECT wirkt, anstatt Beweise für grobe strukturelle Schäden an sich. [Tabelle 1] und [Tabelle 2] geben einen überblick über die evidenzbasis in diesem Bereich.
Strukturelle und Funktionelle Neuroimaging-Studien Devanand et al. Ãberprüft 16 strukturellen neuroimaging-Studien über die Wirkung der EKT auf das Gehirn.,[4] davon waren zwei Studien zur pneumoenzephalographie, neun Studien zur Computertomographie (CT) und fünf Studien zur Magnetresonanztomographie (MRT). Die meisten dieser Studien waren jedoch retrospektiv im design, wobei neuroimaging bei Patienten durchgeführt wurde, die in der Vergangenheit ECT erhalten hatten.
In Ermangelung eines baseline neuroimaging wäre es sehr schwierig, strukturelle Veränderungen des Gehirns ECT zuzuschreiben. Darüber hinaus lieferten pneumoenzephalographie, CT-scan und sogar frühe 0,3 T MRT Bilder mit einer viel geringeren räumlichen Auflösung als heute., Die Autoren schlussfolgerten, dass es keine Beweise, um zu zeigen, dass der ECT verursacht keine strukturelle Schädigung des Gehirns.[4] Seitdem haben mindestens zwanzig weitere MRT-basierte strukturelle neuroimaging-Studien die Wirkung von ECT auf das Gehirn untersucht. Die frühesten MRT-Studien in den frühen 1990er Jahren konzentrierten sich auf die Erkennung von Strukturschäden nach ECT.
Alle diese Studien waren prospektiv im design, wobei der erste MRT-scan zu baseline und ein zweiter MRT-scan nach ECT durchgeführt.,[9],[11],[12],[13],[41] Während die meisten Studien den Patienten einmal um 24 h nach ect Aufnahmen, führten einige Studien mehrere post-ect-neuroimaging in den ersten 24 h nach ECT durch, um die akuten Veränderungen besser einzufangen. Eine einzige Studie von Coffey et al. Follow-up der Patienten für eine Dauer von 6 Monaten und wiederholte neuroimaging wieder nach 6 Monaten, um alle langfristigen Veränderungen nach ECT erfassen.,[10]Die wichtigste Schlussfolgerung, die sich aus dieser frühen Studien war, dass es keine Beweise für kortikale Atrophie, Veränderungen im Ventrikel GröÃe, oder eine Erhöhung der weiÃen Substanz hyperintensitäten.[4] Die nächste wichtige Schlussfolgerung war, dass es schien, eine Zunahme der T1-und T2-Relaxationszeit sofort nach ECT, welche zurückgegeben normal innerhalb von 24 h.
Dies unterstützt die Theorie, dass sofort nach ECT, es scheint sich um einen kurzfristigen Ausfall des bloodâÂÂHirn-Schranke, was zu Wasser-Einstrom in das Hirngewebe.,[11] Der Letzte bedeutende Beobachtung von Coffey et al. Im Jahr 1991 war, dass es keine signifikanten zeitlichen änderungen in der Gesamt-Volumina der Frontallappen, Temporallappen, oder amygdalaâÂÂHippocampus-Komplex.[10] Dies wurde jedoch später durch hochauflösende MRT-Studien widerlegt. Nichtsdestotrotz war eine unausweichliche Schlussfolgerung dieser frühen Studien, dass es nach der Verabreichung von ECT keine groben strukturellen hirnveränderungen gab.
Viel später im Jahr 2007, Szabo et al., verwendet diffusionsgewichtete MRT, um Patienten in der unmittelbaren post-ECT-Phase zu Bild und nicht alle offensichtlichen Veränderungen des Hirngewebes nach ECT zu beobachten.[17]der nächste groÃe Durchbruch kam 2010, als Nordanskog et al. Gezeigt, dass es eine signifikante Zunahme des Volumens des hippocampus bilateral nach einem Kurs von ECT in einer Kohorte von Patienten mit depressiven Erkrankungen gab.[18] Dies widersprach den früheren Bemerkungen von Coffey et al. Dass es keine Volumenzunahme in jedem Teil des Gehirns nach ECT gab.,[10] Dies war durchaus eine spannende Suche und war gefolgt von einigen ähnlichen Studien.
Die Perspektive dieser Studien war jedoch ganz anders als die frühen Studien. Im Gegensatz zu den frühen Studien, die nach ect-bezogenen Hirnschäden suchten, konzentrierten sich die neueren Studien eher auf die Aufklärung des Wirkmechanismus von ECT. Weiter im Jahr 2014, Nordanskog et al.
In einer follow-up-Studie zeigte, dass, obwohl es eine signifikante Zunahme des Volumens des hippocampus 1 Woche nach einem Kurs von ECT gab, das hippocampusvolumen nach 6 Monaten wieder zur Basislinie zurückkehrte.,[19] Zwei weitere Studien im Jahr 2013 zeigten, dass neben dem hippocampus, die amygdala zeigte auch signifikante Volumenzunahme nach ECT., im hippocampus, amygdala, anterior temporal pole, subgenual cortex,[21] rechter caudatkern und dem gesamten medialen Temporallappen (MTL), bestehend aus hippocampus, amygdala, insula und posterosuperem temporal cortex, [24] para hippocampi, rechter subgenualer anterior cingulate gyrus und rechter anterior cingulate gyrus, [25] Linker kleinhirnbereich VIIa crus I, [29] Putamen, caudate nucleus und nucleus acumbens [31] und Cluster mit erhöhter kortikaler Dicke, die den temporalen pol, mittleren und oberen temporalen Kortex, die Insula und den unteren temporalen Kortex umfassen.,[27] der am häufigsten berichtete und replizierte Befund war Jedoch der bilaterale Anstieg des hippocampus-und amygdala-Volumens. Im Licht dieser Erkenntnisse, wurde es vorläufig vorgeschlagen, dass die EKT wirkt, indem es die neuronale regeneration im Hippokampus â amygdala-Komplex.[42], [43] Es gibt jedoch gewisse Inkonsistenzen zu dieser Hypothese. Bis heute nur eine Studie â Nordanskog et al., 2014 â verfolgt hat, an der Studie teilnehmenden Patienten für eine lange Laufzeit â 6 Monate in Ihrem Fall., Und signifikant fanden die Autoren heraus, dass das hippocampusvolumen nach einer Erhöhung unmittelbar nach ECT um 6 Monate zurück zur baseline zurückkehrt.[19] Dies war jedoch nicht mit dem Rückfall von depressiven Symptomen verbunden.
Ein weiterer Bereich von signifikanter Verwirrung war die Korrelation von Hippocampus-Volumenzunahme mit der Verbesserung der depressiven Symptome. Obwohl fast alle Studien nach ECT einen signifikanten Anstieg des hippocampusvolumens nachweisen, konnte eine Mehrheit der Studien keine Korrelation zwischen symptomverbesserung und hippocampusvolumenzunahme nachweisen.,[19],[20],[22],[24],[28] Eine signifikante Minderheit der volumetrischen Studien hat jedoch eine Korrelation zwischen einer Zunahme des Hippocampus-und/oder amygdala-Volumens und einer Verbesserung der Symptome nachgewiesen.[21],[25],[30]Ein weiterer Satz von Studien verwendet diffusion tensor Bildgebung, funktionelle MRT (fMRI), anatomische connectom, und strukturelle Netzwerkanalyse, um die Wirkung von ECT auf das Gehirn zu studieren. Die erste dieser Studien von Abbott et al.
Im Jahr 2014 zeigte sich, dass bei fMRI die Konnektivität zwischen dem rechten und dem linken hippocampus bei Patienten mit schwerer depression signifikant reduziert wurde., Es wurde auch gezeigt, dass die Konnektivität wurde normalisiert nach ECT, und die Verbesserung der Symptome war korreliert mit einer Zunahme der Konnektivität.[22] In einem ersten seiner Art DTI-Studie, Lyden et al. 2014 zeigte sich, dass die fraktionierte Anisotropie, die ein Maà für die weiÃe Substanz oder faserdichte ist, bei Patienten mit schwerer depression im vorderen cingulum, Zange minor und dem dorsalen Aspekt des linken oberen longitudinalen fasciculus post ECT erhöht ist., Die Autoren vorgeschlagen, dass ECT Handlungen zu normalisieren, major depressive disorder-bezogene Auffälligkeiten in der strukturellen Konnektivität des dorsalen fronto-limbischen Bahnen.[23] ein Weiterer DTI-Studie, in 2015 gebaut, im groÃen MaÃstab anatomischen Netzwerke des menschlichen Gehirns â Connectome, basierend auf white matter fiber tractography. Die Autoren fanden signifikante Reorganisation in der anatomischen verbindungen mit dem limbischen Struktur, Temporallappen und Frontallappen.
Es wurde auch gefunden, dass die Verbindung wechselt zwischen amygdala und ABS hippocampus korreliert mit der Reduktion der depressiven Symptome.,[26] Im Jahr 2016, Wolf et al. Verwendet einen quellbasierten Morphometrie-Ansatz, um die strukturellen Netzwerke bei Patienten mit Depressionen und Schizophrenie und die Wirkung von ECT auf die gleiche zu studieren. Es wurde gefunden, dass die medialen präfrontalen Kortex/anterioren Cingulum (ACC/MPFC) - Netz, MTL Netzwerk, bilateralen thalamus und linken Kleinhirn-Regionen/precuneus zeigte erhebliche Unterschied zwischen den gesunden Probanden und der Patientengruppe., Es wurde auch gezeigt, dass die Verwaltung von ECT zu einer signifikanten Erhöhung der netzwerkstärke des ACC/MPFC-Netzwerks und des MTL-Netzwerks führt, obwohl die Zunahme der netzwerkstärke und der symptomverbesserung nicht korreliert war.[32]Aufbauend auf diesen Studien, eine kürzlich veröffentlichte meta-Analyse hat eine quantitative Synthese von hirnvolumenänderungen versucht â "" Fokus auf Hippocampus Volumenzunahme nach ECT bei Patienten mit schwerer depressiver Störung und bipolarer Störung., Die Autoren wählten zunächst 32 Originalartikel aus, aus denen sechs Artikel die Kriterien für die quantitative Synthese erfüllten.
Die Ergebnisse zeigten eine signifikante Zunahme in der Lautstärke des rechten und linken hippocampus nach ECT. Für den rest der Hirnregionen erlaubte die Heterogenität in Protokollen und bildgebungstechniken keine quantitative Analyse, und die Autoren haben auf eine narrative überprüfung zurückgegriffen, die der vorliegenden mit ähnlichen Schlussfolgerungen ähnelt.[44] Fokussierung ausschlieÃlich auf Hippocampus-Volumenänderung in ECT, Oltedal et al., im Jahr 2018 führte eine mega-Analyse von 281 Patienten mit schwerer depressiver Störung mit ECT an zehn verschiedenen globalen Standorten der Globalen ECT-MRT-Forschungszusammenarbeit behandelt.[45] Ãhnlich wie frühere Studien gab es einen signifikanten Anstieg des hippocampusvolumens bilateral mit einer doseâÂÂresponse relationship mit der Anzahl der ECTs verwaltet. Darüber hinaus war bilaterales (B/L) ect mit einer gleichmäÃigen Volumenzunahme im rechten und linken hippocampus verbunden, während Rechtes einseitiges ECT mit einer gröÃeren Volumenzunahme im rechten hippocampus verbunden war., SchlieÃlich wurde entgegen der Erwartung festgestellt, dass die klinische Verbesserung negativ mit dem hippocampusvolumen korreliert war.So zeigt eine überprüfung der aktuellen Beweise reichlich, dass von der Suche nach ect-bezogenen Hirnschäden â und keine zu finden, haben wir uns nun auf der Suche nach einem mechanistischen Verständnis der Wirkung von ECT bewegt.
In diesem Zusammenhang wurde festgestellt, dass ECT nicht induzieren strukturelle Veränderungen im Gehirn â eine Tatsache, die beschlagnahmt worden, auf einige, zu behaupten, ECT Hirnschäden führt.,[46] Solche Aussagen sollten jedoch gegen die Definition des Schadens im Sinne der wissenschaftlichen medizinischen Gemeinschaft und der Patientenpopulation abgewogen werden. Neuroanatomische Veränderungen im Zusammenhang mit wirksamer ECT können besser als ECT-induzierte hirnneuroplastizität oder ect-induzierte hirnneuromodulation als ECT-induzierte Hirnschäden beschrieben werden. Metabolic Neuroimaging Studies.
Magnetic Resonance Spectroscopic Imaging Magnetic resonance spectroscopic imaging (MRSI) verwendet ein phasenkodierverfahren, um die räumliche Verteilung von magnetresonanzsignalen verschiedener Moleküle abzubilden., Der entscheidende Unterschied ist jedoch, dass während MRI die MR-Signale von Wassermolekülen abbildet, mrsi die MR-Signale von verschiedenen Metaboliten wie N-acetyl-Aspartat (NAA) und cholinhaltigen verbindungen erzeugt. Die Konzentration dieser Metaboliten ist jedoch mindestens 10.000 mal niedriger als Wassermoleküle und daher wäre auch die erzeugte Signalstärke entsprechend geringer., MRSI bietet uns jedoch den einzigartigen Vorteil, in vivo die Veränderung der Konzentration von hirnmetaboliten zu untersuchen, die in Bereichen wie Psychiatrie, Neurologie und neurowissenschaftliche Grundlagenforschung von groÃer Bedeutung war.[47]MRSI-Studien über ECT bei Patienten mit Depressionen konzentrierten sich weitgehend auf vier Metaboliten im menschlichen Gehirn â " NAA, Cholin-haltige verbindungen (Cho), die überwiegend zellmembranverbindungen wie glycerophosphocholin, phosphocholin und einen minimalen Beitrag von Acetylcholin, Kreatinin (Cr) und Glutamin und Glutamat zusammen (Glx) enthalten., NAA befindet sich ausschlieÃlich in den Neuronen und wird als marker für neuronale Lebensfähigkeit und Funktionalität vorgeschlagen.[48] Cholinhaltige verbindungen (Cho) umfassen hauptsächlich die membranverbindungen, und eine Zunahme von Cho wäre suggestiv für erhöhte membranumsätze. Cr dient als marker für den zellulären Energiestoffwechsel, und seine Werte werden in der Regel erwartet, stabil zu bleiben.
Zu den Regionen, die in MRSI-Studien am häufigsten untersucht wurden, gehören der bilaterale hippocampus und amygdala, der dorsolaterale präfrontale cortex (DLPFC) und ACC.,Bis heute haben fünf MRSI-Studien die NAA-Konzentration im hippocampus vor und nach ECT gemessen. Davon zeigten drei Studien, dass sich die NAA-Konzentration im hippocampus nach ECT nicht signifikant ändert.[33],[38],[49] auf der anderen Seite haben zwei aktuelle Studien eine statistisch signifikante Reduktion der NAA-Konzentration im hippocampus nach ECT gezeigt.[39],[40] Die Auswirkungen dieser Ergebnisse sind von erheblichem Interesse, um uns in der Beantwortung der titelgebenden Frage., Ein normales Niveau von NAA nach ECT könnte bedeuten, dass es nach ECT keinen signifikanten neuronalen Tod oder Schaden gibt, während eine Reduktion das Gegenteil signalisieren würde. Ein direkter Vergleich zwischen diesen Studien ist jedoch vor allem aufgrund der unterschiedlichen ect-Protokolle, die in diesen Studien verwendet wurden, kompliziert.
Es muss jedoch anerkannt werden, dass die drei älteren Studien 1,5 T MRT verwendeten, während die beiden neueren Studien ein höheres 3 T MRT verwendeten, das ein besseres signal-Rausch-Verhältnis und damit ein geringeres Risiko für Fehler bei der Messung der metabolitenkonzentrationen bietet., Die Autoren einer Studie von Njau et al.[39] argumentieren, dass eine änderung der NAA-Spiegel reversible Veränderungen des neuronalen Stoffwechsels widerspiegeln könnte, anstatt eine permanente änderung der Anzahl oder Dichte von Neuronen und dass eine reduzierte NAA auf eine Veränderung des Verhältnisses von Reifen zu unreifen Neuronen hinweisen könnte, was in der Tat eine verbesserte Erwachsene Neurogenese widerspiegeln könnte. So warnen die Autoren, dass die Schlussfolgerung, ob eine Verringerung der NAA-Konzentration vorteilhaft oder schädlich ist, eine gleichzeitige Messung der kognitiven Funktion erfordert, die in Ihrer Studie fehlte. Im Jahr 2017, Cano et al., auch zeigte sich eine signifikante Reduktion des NAA/Cr-Verhältnisses im hippocampus post ECT.
Signifikanter zeigten die Autoren auch einen signifikanten Anstieg des Glx-Spiegels im hippocampus nach ECT, der auch mit einer Zunahme des Hippocampus-Volumens verbunden war.[40] Zu erklären, diese drei Befunde, die Autoren vorgeschlagen, ECT produziert eine neuroinflammatorische Reaktion im hippocampus â wahrscheinlich vermittelt durch Glx, der bekannt, um die Entzündung verursachen, bei höheren Konzentrationen, wodurch die Buchhaltung für die Zunahme des Hippocampus-Volumens mit einer Reduktion des NAA-Konzentration., Die Ursache für den volumenanstieg bleibt unklar â mit den Autoren spekulieren, dass es aufgrund neuronaler Schwellung oder aufgrund der Angiogenese sein könnte. Die gleiche Studie und mehrere andere frühere Studien [21],[25],[30] haben gezeigt, dass Hippocampus-Volumenzunahme mit klinischer Verbesserung nach ECT korreliert wurde. So werden wir zur Hypothese geführt, dass derselbe Mechanismus, der die klinische Verbesserung mit ECT antreibt, auch für die kognitive Beeinträchtigung nach ECT verantwortlich ist., Ob dies eine rein neuroinflammatorische Reaktion oder eine neuroplastische Reaktion oder eine neuroinflammatorische Reaktion ist, die zu einer Form von neuroplastizität führt, ist eine kritische Frage, die noch zu beantworten ist.[40]Studien, die NAA-Konzentrationsänderungen in anderen Hirnarealen analysiert haben, haben ebenfalls widersprüchliche Ergebnisse erbracht.
Der ACC ist ein weiterer Bereich, der in einigen Details unter Verwendung der MRSI-Technik untersucht wurde. Im Jahr 2003, Pfleiderer et al. Nachweislich gab es keine signifikante änderung der NAA-und Cho-Werte im ACC-folgenden ECT., Dies scheint darauf hinzuweisen, dass es im ACC post ECT keine Neurogenese oder membranumsätze gab.[36] diese Feststellung wurde jedoch von Merkl et al.
Angefochten. Im Jahr 2011, die gezeigt, dass die NAA-Werte waren signifikant reduziert in der linken ACC bei Patienten mit depression und dass diese Ebenen wurden deutlich erhöht, nach ECT.[37] dies wird wiederum von Njau et al. Angefochten.
Who zeigte, dass die NAA-Spiegel nach ECT im linken Rückgrat ACC deutlich reduziert sind.,[39] ein direkter Vergleich dieser drei Studien wird durch die verschiedenen verwendeten ect-und bildgebungsparameter erschwert, so dass zu diesem Zeitpunkt noch keine Feste Schlussfolgerung gezogen werden kann. Darüber hinaus zeigte eine Studie erhöhte NAA-Werte in der amygdala nach Verabreichung von ECT[34] mit einem trend-Anstieg der Cho-Werte, was wiederum auf Neurogenese und/oder neuroplastizität hindeutet. Eine überprüfung der Studien auf der DLPFC zeigt ein ähnlich verwirrendes Bild mit einer Studie, die jeweils keine Veränderung, Reduzierung und Erhöhung der Konzentration von NAA nach ECT.,[35],[37],[39] auch Hier wird ein direkter Vergleich der drei Studien durch die heterogenen Bildgebungs-und ECT-Protokolle erschwert.Insgesamt fünf Studien analysiert, die Konzentration des cholinhaltige verbindungen (Cho) bei Patienten, die sich ECT.
Konzeptionell deutet eine Zunahme der Cho-Signale auf einen erhöhten membranumsatz hin, der mit synaptogenese, Neurogenese und Reifung von Neuronen assoziiert ist.[31] davon haben zwei Studien die Cho-Konzentration im B/L hippocampus mit kontrastierenden Ergebnissen gemessen. Ende et al., im Jahr 2000 zeigte eine signifikante Erhöhung der Cho-Werte in B / L hippocampus nach ECT, während Jorgensen et al. Im Jahr 2015 gelang es nicht, den gleichen Befund zu replizieren.[33], [38] Cho-Ebenen wurden auch in der amygdala, ACC und der DLPFC untersucht.
Keine dieser Studien zeigte jedoch einen signifikanten Anstieg oder Rückgang der Cho-Werte vor und nach ECT in den jeweiligen untersuchten Hirnregionen. Darüber hinaus wurde kein signifikanter Unterschied gesehen in der pre-ECT-Cho Ebenen der Patienten im Vergleich zu gesunden Kontrollen.,[34],[36],[37]im Rückblick müssen wir zugeben, dass die MRSI-Studien noch in einem Vorstadium mit signifikanter Heterogenität in ect-Protokollen, Patientenpopulation und untersuchten Hirnregionen sind. In diesem Stadium ist es schwierig, Feste Schlüsse zu ziehen, auÃer die Tatsache zu erkennen, dass die neueren Studien â Njau et al., 2017, Cano, 2017 und Jorgensen et al., 2015 â haben gezeigt, Rückgang der NAA-Konzentration und kein Anstieg in Cho-Ebenen [38],[39],[40] â im Gegensatz zu den früheren Studien von Ende et al.,[33] Die Auffassung, angeboten durch die neueren Studien ist man von einer neuroinflammatorischen Modelle der Wirkung von ECT, wahrscheinlich fahren neuroplastizität im Hippokampus.
Dies würde eine mechanistische Verständnis der klinischen Antwort und das Phänomen der kognitiven Beeinträchtigung im Zusammenhang mit ECT. Diese Schlussfolgerung basiert jedoch auf Vermutungen, und in diesem Bereich muss mehr getan werden. Eine weitere beweislinie für die Analyse der Wirkung von ECT auf das menschliche Gehirn ist die Untersuchung der Konzentration von neurotrophinen im plasma oder serum., Neurotrophine sind kleine Proteinmoleküle, die neuronales überleben und Entwicklung vermitteln.
Die prominenteste unter diesen ist Gehirn-derived neurotrophic factor (BDNF), die eine wichtige Rolle in neuronalen überleben spielt, Plastizität und migration.[50] Eine neurotrophen Theorie der affektiven Störungen wurde vorgeschlagen, die Hypothese aufgestellt, dass depressive Störungen sind verbunden mit einer verminderten expression von BDNF in den limbischen Strukturen, was die Atrophie dieser Strukturen.,[51] es wurde auch postuliert, dass antidepressive Behandlung eine neurotrophe Wirkung hat, die den neuronalen Zellverlust umkehrt und dadurch eine therapeutische Wirkung erzeugt. Es ist gut erwiesen, dass BDNF bei Stimmungsstörungen abnimmt.[52] Es wurde auch gezeigt, dass die klinische Verbesserung der depression ist assoziiert mit dem Anstieg der BDNF-Ebenen.[53] Daher wurden vorläufig serum-BDNF-Spiegel als biomarker für die Behandlung von Depressionen vorgeschlagen., Jüngste metaanalytische Beweise haben gezeigt, dass ECT mit einer signifikanten Erhöhung der serum-BDNF-Spiegel bei Patienten mit schwerer depressiver Störung verbunden ist.[54] wenn man Bedenkt, dass BDNF ein potenter stimulator der Neurogenese ist, verleiht die Erhöhung der serum-BDNF-Spiegel nach ECT der Theorie weitere Glaubwürdigkeit, dass ECT zu Neurogenese im hippocampus und anderen limbischen Strukturen führt, was wiederum die therapeutische Wirkung von ECT vermittelt. Kognitive Beeinträchtigung Studien Kognitive Beeinträchtigung war schon immer die wichtigste Nebenwirkung im Zusammenhang mit ECT.,[55] bald nach der Einführung von ECT tauchten Bedenken bezüglich der langfristigen kognitiven Beeinträchtigung auf und sind seitdem zu einem der umstrittensten Aspekte von ECT geworden.[56] Anti-ECT-Gruppen haben Häufig auf kognitive Beeinträchtigungen nach ECT als Beweis für ect Hirnschäden hingewiesen.[56] eine Metaanalyse von Semkovska und McLoughlin im Jahr 2010 ist eine der detailliertesten Studien, die versucht hatten, diese langjährige Debatte beizulegen.,[57] Die Autoren überprüft die 84 Studien (2981 Teilnehmer), die benutzt hatte, eine Summe von 22 standardisierten neuropsychologischen tests Beurteilung von verschiedenen kognitiven Funktionen vor und nach der EKT bei Patienten mit einer major Depression.
Die verschiedenen kognitiven Domänen überprüft inklusive Verarbeitungsgeschwindigkeit, Aufmerksamkeit/Arbeitsgedächtnis, das verbale episodische Gedächtnis, visuelle episodische Gedächtnis, räumliche Problemlösung, Exekutive Funktion und geistige Fähigkeit., Die Autoren zogen den Schluss, dass die Verabreichung von ECT für die depression ist assoziiert mit erheblichen kognitiven Beeinträchtigungen in den ersten Tagen nach dem ECT-Verwaltung. Es wurde jedoch auch gesehen, dass Beeinträchtigungen in der kognitiven Funktion gelöst, innerhalb einer Zeitspanne von 2 Wochen und danach eine Mehrheit von kognitiven Domänen zeigte sogar leichte Verbesserung im Vergleich zum baseline-performance. Es wurde auch aufgezeigt, dass nicht einer einzelnen kognitiven Domäne zeigte Dauerhaftigkeit der Wertminderung über 15 Tage nach ECT.,Gedächtnisstörungen nach ECT können analysiert werden weitgehend unter zwei konzeptuellen Schemata â eine, die klassifiziert Gedächtnisstörungen Objektive Beeinträchtigung des Gedächtnisses und der subjektiven Beeinträchtigung des Gedächtnisses und die anderen, die klassifiziert es als Beeinträchtigung in den anterograde Gedächtnis versus Beeinträchtigung in retrograde Gedächtnis.
Objective memory kann grob definiert werden als die Fähigkeit, gespeicherte Informationen abzurufen und kann durch verschiedene standardisierte neuropsychologische tests gemessen werden. Subjektives Gedächtnis oder metagedächtnis hingegen bezieht sich auf die Fähigkeit, Urteile über die Fähigkeit zu treffen, gespeicherte Informationen abzurufen.,[58] Wie bereits beschrieben, wurde schlüssig nachgewiesen, dass anterograde-Gedächtnisstörungen nicht länger als 2 Wochen nach ECT anhalten.[57] eine der hauptbeschränkungen dieser Metaanalyse war Jedoch der Mangel an beweisen für retrograde Amnesie nach ECT. Dies ist besonders bedauerlich, wenn man bedenkt, dass es Gedächtnisstörungen â " besonders retrograde Amnesie, die die meiste Aufmerksamkeit erhalten hat.[59] darüber hinaus wurden Berichte über katastrophale retrograde Amnesie wiederholt als sensationelle Beweise für die bleibenden Hirnschäden durch ECT zurückgehalten.,[59] Zugegeben, Studien über retrograde Amnesie sind weniger und weniger schlüssig als über anterograde Amnesie.[60],[61] derzeit sind die Ergebnisse widersprüchlich, mit einigen Studien finden einige Beeinträchtigungen in der retrograde-Speicher â insbesondere retrograde autobiographische Gedächtnis bis zu 6 Monate nach ECT.[62],[63],[64],[65] neuere Studien haben diese Feststellung jedoch nicht unterstützt.,[66],[67], Während Sie zeigen eine Beeinträchtigung in retrograde Speicher sofort nach ECT, es war zu erkennen, dass dieses Defizit zurückgegeben pre-ECT Ebenen innerhalb einer Zeitspanne von 1âÂÂ2 Monate und verbessert darüber hinaus baseline-performance nach 6 Monaten post ECT.[66] hinzu Kommen zahlreiche Faktoren, die die Beurteilung der retrograden Amnesie verwirren.
Es wurde gezeigt, dass depressive Symptome zu einer signifikanten Beeinträchtigung des retrograden Gedächtnisses führen können.[68], [69] es wurde auch gezeigt, dass Sinus-Wellen-ECT im Vergleich zu kurzpulse-ect eine signifikant höhere Beeinträchtigung des retrograden Gedächtnisses hervorruft.,[70] Seit den 1990er Jahren wurde Sinus-Wellen-ECT jedoch vollständig durch kurzpulse-ECT ersetzt, und es ist unklar, welche Auswirkungen kognitive Beeinträchtigungen aus der Sinus-Welle-ära in der zeitgenössischen ect-Praxis haben.Ein weiteres Problemfeld sind Berichte über subjektive Gedächtnisstörungen nach ECT. Einer der Pioniere der Forschung über subjektive Gedächtnisstörungen waren Squire und Chace, die in den 1970er Jahren eine Reihe von Studien veröffentlichten, die die negativen Auswirkungen bilateraler ECT auf die subjektive Beurteilung des Gedächtnisses zeigten.,[62],[63],[64],[65] Jedoch, die meisten der Studien, post-1980 â vom Sinus-Welle ECT wurde ersetzt durch den kurz-Puls ECT Bericht eine Allgemeine Verbesserung in der subjektiven Erinnerung Beurteilungen nach ECT.[71] darüber hinaus sind die meisten der neueren Studien fanden einen signifikanten Zusammenhang zwischen MaÃnahmen der subjektive und Objektive Erinnerung.[63],[66],[70],[72],[73],[74] es wurde auch gezeigt, dass subjektive Gedächtnisstörungen stark mit der schwere depressiver Symptome verbunden sind.,[75] Im Lichte dieser Tatsachen, die Gültigkeit und den Wert von MaÃnahmen des subjektiven Gedächtnisstörungen als marker für kognitive Beeinträchtigungen und Schädigungen des Gehirns nach ECT wurden befragt. Bedenken hinsichtlich subjektiver Gedächtnisstörungen und katastrophaler retrograde Amnesie bestehen jedoch weiterhin, wobei die Ergebnisse verschiedener Forschungsgruppen und patientenselbstberichte in verschiedenen Medien erheblich dissonant sind.[57]Einige Studien berichteten von der Möglichkeit, dass ECT mit der Entwicklung einer späteren Demenz verbunden ist.,[76],[77] Jedoch eine neue groÃe, gut kontrollierte, prospektive Dänische Studie ergab, dass die Verwendung des ECT wurde nicht im Zusammenhang mit erhöhten Inzidenz von Demenz.[78] Schlussfolgerung Unsere Titelfrage ist, ob ECT zu Hirnschäden führt, bei denen Schäden auf Zerstörung oder degeneration von Nerven oder nervenwegen im Gehirn hindeuten, was zu Funktionsverlust führt.
Dieses Problem wurde zuletzt von Devanand et al. Seit 1994 ist unser Verständnis von ECT erheblich gewachsen, insbesondere durch das Aufkommen moderner neuroimaging-Techniken, die wir im detail überprüft haben., Und was diese Studien zeigen, ist, anstatt das Gehirn zu schädigen, hat ect eine neuromodulatorische Wirkung auf das Gehirn. Die verschiedenen Linien der Beweise â strukturellen neuroimaging-Studien, die funktionelle Neuro-Bildgebungs-Datenbank Studien, die neurochemischen und metabolischen Studien und serum-BDNF-Studien zeigen alle in diese Richtung.
Diese neuromodulatorischen Veränderungen wurden auf den hippocampus, amygdala und bestimmte andere Teile des limbischen Systems lokalisiert. Wie genau diese Veränderungen die Verbesserung der depressiven Symptome vermitteln, bleibt eine Frage, die unbeantwortet bleibt., Es gibt jedoch wenig Beweise aus neuroimaging-Studien, die darauf hindeuten, dass ect Zerstörung oder degeneration von Neuronen verursacht. Obwohl kognitive Beeinträchtigungen Studien zeigen, dass es Objektive Beeinträchtigung bestimmter Funktionen â " besonders Gedächtnis unmittelbar nach ECT, diese Beeinträchtigungen sind vorübergehend mit voller Erholung innerhalb von 2 Wochen.
Vielleicht ist das wichtigste nicht adressierte Problem die retrograde Amnesie, die nach ECT für bis zu 2 Monate bestehen bleibt., In dieser Hinsicht haben die jüngsten neurometabolischen Studien einen vorläufigen Wirkmechanismus von ECT angeboten, eine vorübergehende Entzündung in der limbischen Kortex zu erzeugen, die wiederum die Neurogenese antreibt und dadurch eine neuromodulatorische Wirkung ausübt. Diese Hypothese würde erklären, sowohl die kognitiven Nebenwirkungen der EKT â durch die kurzzeitige Entzündung â und die langfristige Verbesserung in der Stimmung â die Neurogenese im hippocampus., Obwohl derzeit nicht bewiesen, würde eine solche Hypothese implizieren, dass kognitive Beeinträchtigung mit dem Wirkungsmechanismus von ECT verbunden ist und kein Indikator für eine Schädigung des Gehirns durch ECT.Die überprüfung der Literatur deutet darauf hin, dass ECT verursacht am wenigsten strukturellen und funktionellen Veränderungen im Gehirn, und diese werden aller Wahrscheinlichkeit nach im Zusammenhang mit der Auswirkungen der ECT. Diese können jedoch nicht als Hirnschäden verstanden werden, wie Sie normalerweise verstanden werden., Aufgrund der relativen Knappheit an Daten, die direkt die Frage untersucht, ob ect Hirnschäden verursacht, ist es nicht möglich, diese Frage abschlieÃend zu beantworten.
Angesichts der anhaltenden Finanzkrise ist es jedoch notwendig, Studien zu entwerfen, die diese Frage konkret beantworten.Finanzielle Unterstützung und Sponsoring.Interessenkonfliktenes gibt keine Interessenkonflikte. Referenzen 1.Payne NA, Prudic, J. Elektroschock-Therapie.
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NoneDOI. 10.4103/Psychiatrie.IndianJPsychiatry_239_19 Tabellen [Tabelle 1], [Tabelle 2].
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Ein neuer Bericht, der diese Woche veröffentlicht wurde, prognostizierte, dass der Wie bekomme ich propecia ohne rezept Markt für elektronische Gesundheitsakte in den ajanta kamagra 100 kaubar nächsten fünf Jahren mit einer jährlichen Wachstumsrate von 6% wachsen würde. Der Bericht aus Forschung und Märkten wies auf ajanta kamagra 100 kaubar die Rolle chronischer Krankheiten, die Staatliche Finanzierung und das Engagement der Patienten als wahrscheinliche Faktoren für den Anstieg hin."Die zunehmende Einführung von Softwarelösungen wie data mining, klinischen entscheidungsunterstützungssystemen und Managementsystemen für klinische Studien wird die Nachfrage nach EHR-Systemen ankurbeln", schrieben die Autoren des Berichts., WARUM es nicht Ãberraschend IST, nannte der Bericht EHR heavy-hitters Allscripts, athenahealth, Cerner, eClinicalWorks und Epic Systems als die wichtigsten Anbieter und stellte insbesondere fest, dass Epic 2019 einen gröÃeren Anteil am US-Krankenhausmarkt hat. In diesem Jahr, so die Autoren, war das Krankenhaus-segment das gröÃte Endverbraucher-segment â " und fast 90% der ajanta kamagra 100 kaubar Krankenhäuser des Landes mit EHR-Systemen im Jahr 2018.,Der Bericht wies auf klinische EHR-Anwendungen als ein wichtiges Marktsegment hin und stellte fest, dass die Verwendung von EHRs als Datenquelle in klinischen Untersuchungen zusätzliche überlegungen, Planung und management beinhalten könnte.
"Die Nachfrage nach vollständigen, aktuellen und genauen Krankenakten treibt die Einführung von EHR im klinischen segment voran", sagten die Forscher. Die Autoren prognostizierten, dass das cloud-basierte segment besonders rentabel sein ajanta kamagra 100 kaubar wird, und Wiesen auf die geringeren Kosten im Vergleich zu on-premise-Produkten hin. (Cloud-basierte EHRs können auch aus der Ferne installiert werden â " hilfreich inmitten DER erectile dysfunction treatment-Pandemie.,) Der GRÃÃERE TREND Mehr als ein Jahrzehnt nach dem HITECH Act â "einschlieÃlich der sinnvollen Nutzung incentive-Programm, und seine neueren überholungen ajanta kamagra 100 kaubar âÂ" es ist vielleicht nicht besonders überraschend, dass der EHR-Markt explodiert ist.Aber Fallstricke bleiben.
Kliniker zitieren nämlich immer wieder die ajanta kamagra 100 kaubar Benutzerfreundlichkeit (oder deren fehlen) von EHRs als Hauptursache für burnout, was zu allen Arten von Lösungsvorschlägen führt., "Zu viele ärzte haben die demoralisierenden Auswirkungen umständlicher EHRs erlebt, die die Versorgung von Patienten mit erstklassiger medizinischer Versorgung beeinträchtigen", sagte die American Medical Association im Jahr 2019 im Hinblick auf eine Mayo Clinic-Studie zu burnout."Eine Zunahme der Prävalenz akuter und chronischer Krankheiten, einschlieÃlich mehrerer Herzerkrankungen, diabetes, Krebs, [Pandemien] wie erectile dysfunction treatment, [und] ein hohes Bewusstsein für die Vorteile elektronischer Gesundheitsakten dürfte das Wachstum des Marktes in den USA ankurbeln", schrieben die Autoren des Berichts., Kat Jercich ist senior editor von Healthcare-IT-News.Twitter. @kjercichEmail. Kjercich@himss.orgHealthcare IT News ist eine HIMSS Medienpublikation.Medsphere ajanta kamagra 100 kaubar Systems hat Micro-Office-Systeme in einem Schritt erworben entwickelt, um den Wert und die Benutzerfreundlichkeit Von medsphereâÂÂs Gesundheit IT-Lösungen und Dienstleistungen zu verbessern.WARUM ES wichtig Istmit mehr als 30 Jahren Erfahrung in der Gesundheits-IT konzentriert sich Micro-Office Systems auf die Entwicklung der zwischentechnologie, die die Funktionalität verschiedener Plattformen und Anwendungen zum nutzen von Administratoren, Klinikern und Patienten optimiert., HIMSS20 Digital Lernen Sie on-demand, verdienen Sie Guthaben, finden Sie Produkte und Lösungen.
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Systemmigration tools und Strategien zu glätten und den übergang von einem system zum ajanta kamagra 100 kaubar anderen beschleunigen. Und der Patient Communications Gateway, ein umfassendes, Modulares system, das Gesundheitsorganisationen effektiv mit Patienten kommunizieren können.Medsphere sagte, dass die Breite seines Lösungs-und serviceportfolios den Wert von Lösungen wie diesen Micro-Office-Systemen deutlich macht., MedsphereâÂÂs elektronische Gesundheitsakten Systeme dienen akute und psychiatrische stationäre Umgebungen, ambulante Umgebungen und Notaufnahmen.Die revenue cycle management suite des Unternehmens wurde entwickelt, um die finanzielle Leistung in ajanta kamagra 100 kaubar allen Gesundheitseinrichtungen zu verbessern. Und die Phoenix Health consulting und outsourcing-Abteilung bietet Dienstleistungen, die viele Krankenhäuser benötigen, aber Probleme haben, Medsphere zu erhalten.DER GRÃÃERE Trenddie übernahme von Micro-Office-Systemen ist MedsphereâÂÂs jüngster Schritt Unternehmen Angebote zu erweitern., In den letzten Jahren ist Medsphere durch Akquisitionen wie den ambulanten Gesundheits-IT-Lösungsanbieter ChartLogic, den Gesundheits-IT-Beratungs-und outsourcing-Anbieter Phoenix Health Systems, den umsatzzyklusmanagementsystementwickler Stockell Healthcare und das Wellsoft emergency department information system stetig gewachsen.In Zukunft wird Micro-Office Systems seinen Namen mit dem zusätzlichen Modifikator behalten, â ⬠ÅA Division von Medsphere.,âÂÂon the RECORDâÂÅdie gesamte healthcare-IT-Branche, mit so vielen Produkten wie es gibt, hat sich bis zu dem Punkt entwickelt, wo das Bindegewebe ist fast so wichtig wie der Muskel und Knochen, â sagte Medsphere Präsident und CEO Irv Lichtenwald in einer Erklärung.
à ⬠ÅEven wenn healthcare es war in den Kinderschuhen, Micro-Office-Systeme wurde die Kommunikation zwischen Plattformen zu verbessern und lokalisierte ajanta kamagra 100 kaubar Systeme besser für alle Benutzer zu machen.,âÂÂâ ⬠ÅThe Realität ist, dass einige wohlhabende Krankenhäuser und Gesundheitssysteme leisten können, eine meist komplette Plattform von einem Anbieter zu kaufen, aber thatâÂÂs nicht unbedingt der beste akquisitionsansatz, und es ist sicherlich isnâÂÂT verfügbar für alle Gesundheitsorganisationen, â Micro-Office Systems CEO Norman Efroymson Hinzugefügt. à ⬠ÅWe glauben MedsphereâÂÂs Ansatz, robuste Technologie effektiv zu verbinden, um eine Plattform zu schaffen, die alle Anbieter leisten können, den Tag gewinnen, weshalb WEAÂÂre ajanta kamagra 100 kaubar an Bord.âÂÂTwitter. @SiwickiHealthITEmail der ajanta kamagra 100 kaubar Autor.
Bsiwicki@himss.orgHealthcare IT News ist eine HIMSS Medienpublikation.,Das Sequoia-Projekt Und das Blue Cross Blue Shield Association sagen, dass neue Forschungsergebnisse Versprechen für die Erweiterung einer bestehenden person matching Rahmen für Zahler â Steigerung der Aussichten für eine nahtlosere Interoperabilität als patientenidentifizierungsbemühungen Dampf in politischen Kreisen und bei anbieterorganisationen gewinnen.,WARUM es mattersdie neue Studie, "Person Matching für Mehr Interoperabilität. Eine Fallstudie für Zahler" zeigt extrem hohe matching-Genauigkeit raten, sagen die Gruppen, und bietet Perspektiven, die helfen können, patientenidentifizierungsbemühungen in den Gesundheitsplänen â a must-have für mehr expansive gesundheitsinformationsaustausch ajanta kamagra 100 kaubar und Interoperabilität.,Das Sequoia-Projekt arbeitete mit BCBSA seinen Rahmen Für Organisationsübergreifende Patientenidentitätsmanagement anzuwenden â "zuerst mit Intermountain Healthcare entwickelt, zurück im Jahr 2016 âÂ" an die zahlergemeinschaft, die Möglichkeiten für eine genauere Person matching erweitert. HIMSS20 Digital Lernen Sie on-demand, verdienen Sie Guthaben, finden Sie Produkte und Lösungen., ajanta kamagra 100 kaubar Erste Schritte & gt.
& gt. Die erste iteration des cross-organizational framework hat detailliert beschrieben, wie provider-to-provider-matching und-Austausch optimiert werden können, best practices beschreiben und ein reifemodell anbieten, um den Weg zu umfassenderen Verbesserungen bei der landesweiten patientenabstimmung zu weisen.Seit seiner Veröffentlichung wurde eine Arbeitsgruppe zum Patientenidentitätsrahmen einberufen, und das Feedback der stakeholder führte vor zwei Jahren zu einer überarbeiteten version, die seitdem vielen Anbietern und HIEs Bundesweit als Leitfaden dient.,Die neue Fallstudie, gemeint als Ergänzung zu, dass, Häuser in auf Zahler, und die Fallstudie bietet es â "einen Algorithmus ermöglicht eine 99,5% matching-Genauigkeit rate über 36 verschiedene Organisationen âÂ" schlägt groÃes Potenzial für andere Akteure im Gesundheitswesen in Zukunft."Seit der Veröffentlichung unseres anbieterorientierten Frameworks im Jahr 2016 und der überarbeitung im Jahr 2018 haben wir ein enormes Interesse daran gesehen, wie wir diese Prinzipien anwenden, um das Parkett für die Interoperabilität zu erhöhen", sagte Mariann Yeager, CEO von Sequoia Project, in einer Erklärung.,"Als sich die Blue Cross Blue Shield Association bereit erklärte, bei der Anwendung dieser Prinzipien auf die einzigartigen Bedürfnisse der zahlergemeinschaft zusammenzuarbeiten, waren wir begeistert von der Möglichkeit, unser denken von "patientenabgleich zwischen Anbietern" auf "personabgleich in anderen Umgebungen" auszudehnen."Die GRÃÃEREN Bemühungen zur Anpassung und Identifizierung von Patienten haben in den letzten Monaten an Dynamik gewonnen, nachdem Sie die Interoperabilität für years.In Juli, die USA, Das Repräsentantenhaus stimmte eine langjährige Hürde für die Entwicklung einer einzigartigen ajanta kamagra 100 kaubar patientenidentifikation â Genehmigung der Foster-Kelly Ãnderung, die Sprache, die Bundesmittel für die Erforschung einer einzigartigen Patienten-ID verbietet entfernt zu kippen.Und so setzen sich Gruppen wie die Patient ID Now coalition in Washington für politische Entscheidungsträger ein, um auf eine nationale Strategie zur Identifizierung von Patienten zu drängen.Wenn es um Interoperabilität geht," gibt es einfach zu viele grundlegende Lücken", sagte Hal Wolf, CEO von HIMSS (Muttergesellschaft von Healthcare IT News), einem Mitglied von Patient ID Now., "Wir haben in den USA groÃartige Arbeit geleistet, um Komponenten von HIE zu entwickeln. Aber es gibt eine zugrunde liegende Abhängigkeit, die uns fehlt, wissen Sie, und das ist die individuelle patientenkennung."Die erectile dysfunction treatment-Pandemie hat die Notwendigkeit einer besseren patientenanpassung in den Mittelpunkt gerückt, wie Die kongressführer in diesem Frühjahr von den PEW Charitable Trusts erinnert wurden."Der Kongress sollte mit Bundesbehörden arbeiten âÂ" wie das Amt des Nationalen Koordinators für GesundheitsInformationstechnologie und den USA., Postal Service â "um sicherzustellen, dass Sie alle verfügbaren tools verwenden, ajanta kamagra 100 kaubar die Sie haben, so dass öffentliche Gesundheitseinrichtungen effektiv Kontakte verfolgen und Impfungen verfolgen können", sagte Ben Moscovitch, PEW Projektleiter für GesundheitsInformationstechnologie.Er wies darauf hin, dass Telefonnummern nicht oft zwischen Labors und Gesundheitsbehörden ausgetauscht werden, die kontaktverfolgung durchführen könnten.
In vielen Fällen, auch wenn Sie sind, sind die zahlen für die Bestellung von ärzten, nicht Patienten.,"Infolgedessen ajanta kamagra 100 kaubar verbringen kontaktverfolger Ihre Zeit damit, nach einer Telefonnummer oder E-Mail-Adresse zu suchen, um eine Person zu Kontaktieren", sagte er, "während sich das kamagra möglicherweise durch unwissentlich infizierte Personen verbreitet, die nicht über kontaktverfolgungsmechanismen erreicht wurden."On the RECORD" die Fähigkeit, jemanden mit Ihren Gesundheitsdaten â ⬠abzugleichen, unabhängig davon, ob Sie die Versicherer gewechselt haben â ist entscheidend, um sicherzustellen, dass die Menschen die Pflege erhalten Sie brauchen und verdienen", sagte Rich Cullen, vice president bei BCBSA in einer Erklärung.,"Um diesem Bedarf der Gesundheitsbranche gerecht zu werden, haben wir eine Möglichkeit entwickelt, die Gesundheitsdaten einer person sicher und sicher von einem Blue Cross-und Blue Shield-Unternehmen zum anderen abzugleichen. Wir glauben, dass dies die Grundlage für gröÃere Anstrengungen zum Austausch von Gesundheitsdaten innerhalb des breiteren Gesundheitssystems legen wird. Wir danken ajanta kamagra 100 kaubar dem Sequoia-Projekt für sein Fachwissen und seine kollaborative Führung, was jetzt von entscheidender Bedeutung ist, da wir weiterhin Industriestandards vorantreiben, um aussagekräftige Gesundheitsinformationen leicht zugänglich zu machen."Twitter.
@MikeMiliardHITNEmail der Autor ajanta kamagra 100 kaubar. Mike.miliard@himssmedia.comHealthcare IT News ist eine HIMSS-Publikation..
Ein neuer Bericht, der diese kamagra tablets zu verkaufen Woche veröffentlicht wurde, prognostizierte, dass der Markt für elektronische Gesundheitsakte in den nächsten fünf Jahren mit einer jährlichen Wachstumsrate von 6% wachsen würde. Der Bericht aus Forschung und Märkten wies auf die Rolle chronischer Krankheiten, die Staatliche Finanzierung und das Engagement der kamagra tablets zu verkaufen Patienten als wahrscheinliche Faktoren für den Anstieg hin."Die zunehmende Einführung von Softwarelösungen wie data mining, klinischen entscheidungsunterstützungssystemen und Managementsystemen für klinische Studien wird die Nachfrage nach EHR-Systemen ankurbeln", schrieben die Autoren des Berichts., WARUM es nicht Ãberraschend IST, nannte der Bericht EHR heavy-hitters Allscripts, athenahealth, Cerner, eClinicalWorks und Epic Systems als die wichtigsten Anbieter und stellte insbesondere fest, dass Epic 2019 einen gröÃeren Anteil am US-Krankenhausmarkt hat. In diesem Jahr, so die Autoren, war das Krankenhaus-segment das gröÃte Endverbraucher-segment â " und fast 90% der Krankenhäuser des Landes mit EHR-Systemen im Jahr 2018.,Der Bericht wies auf kamagra tablets zu verkaufen klinische EHR-Anwendungen als ein wichtiges Marktsegment hin und stellte fest, dass die Verwendung von EHRs als Datenquelle in klinischen Untersuchungen zusätzliche überlegungen, Planung und management beinhalten könnte.
"Die Nachfrage nach vollständigen, aktuellen und genauen Krankenakten treibt die Einführung von EHR im klinischen segment voran", sagten die Forscher. Die Autoren prognostizierten, dass das cloud-basierte segment besonders rentabel sein wird, und Wiesen auf die geringeren Kosten im Vergleich kamagra tablets zu verkaufen zu on-premise-Produkten hin. (Cloud-basierte EHRs können auch aus der Ferne installiert werden â " hilfreich inmitten DER erectile dysfunction treatment-Pandemie.,) Der GRÃÃERE TREND Mehr als ein Jahrzehnt nach dem HITECH Act â "einschlieÃlich der sinnvollen Nutzung incentive-Programm, und seine neueren überholungen âÂ" es ist kamagra tablets zu verkaufen vielleicht nicht besonders überraschend, dass der EHR-Markt explodiert ist.Aber Fallstricke bleiben.
Kliniker zitieren nämlich immer wieder die Benutzerfreundlichkeit (oder deren fehlen) von EHRs als Hauptursache für burnout, was zu allen Arten von Lösungsvorschlägen führt., "Zu viele ärzte haben die demoralisierenden Auswirkungen umständlicher EHRs erlebt, die die Versorgung von Patienten mit erstklassiger medizinischer Versorgung beeinträchtigen", sagte die American Medical Association im Jahr 2019 im Hinblick auf kamagra tablets zu verkaufen eine Mayo Clinic-Studie zu burnout."Eine Zunahme der Prävalenz akuter und chronischer Krankheiten, einschlieÃlich mehrerer Herzerkrankungen, diabetes, Krebs, [Pandemien] wie erectile dysfunction treatment, [und] ein hohes Bewusstsein für die Vorteile elektronischer Gesundheitsakten dürfte das Wachstum des Marktes in den USA ankurbeln", schrieben die Autoren des Berichts., Kat Jercich ist senior editor von Healthcare-IT-News.Twitter. @kjercichEmail. Kjercich@himss.orgHealthcare IT News ist eine HIMSS Medienpublikation.Medsphere Systems hat Micro-Office-Systeme in einem Schritt erworben entwickelt, um den Wert und die Benutzerfreundlichkeit Von medsphereâÂÂs Gesundheit IT-Lösungen und Dienstleistungen zu verbessern.WARUM ES wichtig Istmit mehr als 30 Jahren Erfahrung in der Gesundheits-IT konzentriert sich Micro-Office Systems auf die Entwicklung der zwischentechnologie, die die kamagra tablets zu verkaufen Funktionalität verschiedener Plattformen und Anwendungen zum nutzen von Administratoren, Klinikern und Patienten optimiert., HIMSS20 Digital Lernen Sie on-demand, verdienen Sie Guthaben, finden Sie Produkte und Lösungen.
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In vielen Fällen, auch wenn Sie sind, sind die zahlen für die Bestellung von ärzten, nicht Patienten.,"Infolgedessen verbringen kontaktverfolger Ihre Zeit damit, nach einer Telefonnummer oder E-Mail-Adresse zu suchen, um eine Person zu Kontaktieren", sagte er, "während sich das kamagra möglicherweise durch unwissentlich infizierte Personen verbreitet, die nicht über kontaktverfolgungsmechanismen erreicht kamagra tablets zu verkaufen wurden."On the RECORD" die Fähigkeit, jemanden mit Ihren Gesundheitsdaten â ⬠abzugleichen, unabhängig davon, ob Sie die Versicherer gewechselt haben â ist entscheidend, um sicherzustellen, dass die Menschen die Pflege erhalten Sie brauchen und verdienen", sagte Rich Cullen, vice president bei BCBSA in einer Erklärung.,"Um diesem Bedarf der Gesundheitsbranche gerecht zu werden, haben wir eine Möglichkeit entwickelt, die Gesundheitsdaten einer person sicher und sicher von einem Blue Cross-und Blue Shield-Unternehmen zum anderen abzugleichen. Wir glauben, dass dies die Grundlage für gröÃere Anstrengungen zum Austausch von Gesundheitsdaten innerhalb des breiteren Gesundheitssystems legen wird. Wir danken dem Sequoia-Projekt für sein Fachwissen und seine kollaborative Führung, was jetzt von kamagra tablets zu verkaufen entscheidender Bedeutung ist, da wir weiterhin Industriestandards vorantreiben, um aussagekräftige Gesundheitsinformationen leicht zugänglich zu machen."Twitter.
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Kamagra kautabletten bewertung
Das Empire Justice Center veröffentlichte im Mai 2013 einen Bericht, in dem die Richtlinien untersucht kamagra online kaufen irland wurden, die den Zugang von Einwanderern kamagra kautabletten bewertung zur Gesundheitsversorgung Regeln, und Empfehlungen zur Verbesserung des Zugangs von Einwanderern über New Yorks Krankenversicherungsbörse. New Yorks Austauschportal. Ein Tor zur Deckung für Einwanderer Der Bericht enthält ein neues tool-Zuwanderungsberechtigung Crosswalk-Berechtigung nach Einwanderungsstatus-entwickelt, um Befürwortern und politischen Entscheidungsträgern zu helfen, das Gewirr von zuwanderungsberechtigungskategorien zu Sortieren, um festzustellen, wer für welche Gesundheitsprogramme in 2014 und darüber hinaus kamagra kautabletten bewertung in Frage kommt., Der Bericht wurde mit Unterstützung des United Hospital Fund ermöglicht und profitierte von den Ratschlägen und Beiträgen vieler unserer nationalen Partner, um eine maximale Beteiligung von Einwanderern am Gesundheitssystem des Landes sowie von Experten des New Yorker Gesundheitsministeriums und der Zentren für Medicare-und Medicaid-Dienste sicherzustellen. SEHEN Sie mehr über" PRUCOL " einwanderungsberechtigung für Medicaid in diesem Artikel.
"Undokumentierte" Einwanderer sind, mit einigen Ausnahmen für schwangere Frauen und Kindergesundheit Plus, nur für "emergency Medicaid.,in GIS 19 MA/12 â 2020 Medicaid Ebenen und Andere Updates ) und Ebenen auf der Grundlage der bundesarmut Ebene sind in GIS 20 MA/02 â 2020 Bundes Armut Ebenen Hier ist die 2020 HRA Einkommen Und Ressourcen Ebene Diagramm Nicht-MAGI - 2020 Behinderte, 65+ oder Blind ("DAB" oder SSI-Verwandte) und haben Medicare MAGI (2020) (<. 65, nicht haben Medicare)(ODER hat Medicare und hat abhängig kamagra kautabletten bewertung Kind <. 18 oder <. 19 in der Schule) 138% FPL*** lt.
5 und SCHWANGERE Frauen haben höhere Grenzen als gezeigt essential Plan für Magi-berechtigte Personen über Magi Einkommensgrenze Bis zu 200% FPL keine LANGZEITPFLEGE., Siehe info hier 1 2 1 2 3 1 2 Einkommen $875 (nach oben von $859 in 201) $1284 (nach oben von $1,267 in 2019) $1,468 $1,983 $2,498 $2,127 $2,873 Ressourcen $ 15,750 (gegenüber $15,450 in 2019) $23,100 (gegenüber $22,800 in 2019) NO LIMIT** NO LIMIT QUELLE für 2019 zahlen ist GIS 18 MA/015 - 2019 Medicaid kamagra kautabletten bewertung Ebenen und Andere Updates (PDF). Alle Anhänge mit den verschiedenen Ebenen sind hier veröffentlicht. MÃSSEN SIE FRÃHERE MEDICAID-EINKOMMENS-UND RESSOURCENNIVEAUS KENNEN?. Welche HaushaltsgröÃe gilt? kamagra kautabletten bewertung.
Die Regeln sind kompliziert. Siehe Regeln hier., Auf der HRA Medicaid Ebenen chart-Boxen 1 und 2 SIND nicht-MAGI Einkommen und Ressourcen-Ebenen-Alter 65+, Blinde oder Behinderte und andere Erwachsene, die "spend-down" verwenden müssen, kamagra kautabletten bewertung weil Sie über die MAGI Einkommensniveaus sind. Kasten 10 auf Seite 3 sind die MAGIER Einkommensniveaus - das Affordable Care Act änderte die Regeln für Medicaid Einkommen Berechtigung für viele, ABER NICHT ALLE New Yorker., Menschen in der Kategorie" MAGIER "-diejenigen, die nicht auf Medicare sind-haben die Berechtigung auf 138% der bundesarmutgrenze erweitert, können sich also jetzt für Medicaid qualifizieren, auch wenn Sie vorher nicht berechtigt waren, oder können jetzt ohne "Ausgaben" für Medicaid in Frage kommen-down."Sie haben KEINE ressourcenbeschränkung., Box 3 auf Seite 1 ist Ehegattenverarmung Ebenen für Managed Long Term Care &Ampere. Pflegeheime und Box 8 hat die Transferstrafensätze für Pflegeheim Förderfähigkeit Box 4 hat Medicaid Buy-In für Berufstätige Menschen mit Behinderungen Unter 65 Jahren (noch 2017 Ebenen bis April 2018) Box 6 sind Medicare Savings Program Ebenen (wird im April 2018 aktualisiert werden) MAGI EINKOMMENSNIVEAU von 138% FPL gilt für die meisten Erwachsenen, die nicht behindert sind und die Medicare nicht haben, und kann auch für Erwachsene mit Medicare gelten, wenn Sie ein abhängiges Kind haben/relativ unter 18 oder unter 19, wenn in Schule.
42 C kamagra kautabletten bewertung. F. R. ç 435.4., Bestimmte Bevölkerungsgruppen haben eine noch höhere Einkommensgrenze-224% FPL für schwangere kamagra kautabletten bewertung Frauen und Babys & lt.
Alter 1, 154% FPL für Kinder im Alter von 1-19. ACHTUNG. Was als Einkommen gezählt kamagra kautabletten bewertung wird, ist möglicherweise nicht das, was Sie denken. Für NICHT-MAGI-Behinderte / Ãber 65-jährige / Blinde wird das Einkommen weiterhin nach den gleichen Regeln wie zuvor bestimmt, die in dieser Gliederung und in diesen Diagrammen zu einkommensunabhängigen Leistungen erläutert werden., Für die MAGIER - Bevölkerung-bei der es sich praktisch um alle unter 65-jährigen handelt, die nicht auf Medicare angewiesen sind - wird Ihr Einkommen jedoch jetzt nach neuen Regeln auf der Grundlage von bundeseinkommensteuerkonzepten ermittelt, die als "Modifiziertes Bereinigtes Bruttoeinkommen" (MAGI) bezeichnet werden.
Es gibt gute und schlechte Veränderungen kamagra kautabletten bewertung. GUT. Veteranenleistungen, arbeitnehmerentschädigung und Geschenke von Familie oder anderen zählen nicht mehr als Einkommen. SCHLECHT kamagra kautabletten bewertung.
Es gibt keine "eheliche" oder elterliche Ablehnung mehr für diese Bevölkerung (aber es gibt immer noch für Behinderte/Alte/Blinde.) und einige andere Regeln., Für alle Regeln siehe. Siehe auch 2018 Handbuch zu Pauschalbeträgen und Auswirkungen auf Ãffentliche Leistungen - mit ressourcenregeln erhöhen sich die Einkommensgrenzen mit der "HaushaltsgröÃe."Mit anderen Worten, die Einkommensgrenze für eine 5-köpfige Familie kann höher sein als die Einkommensgrenze für eine einzelne person. Medicaid-Regeln zur Berechnung der HaushaltsgröÃe sind JEDOCH nicht intuitiv kamagra kautabletten bewertung oder sogar logisch. Abhängig von der "Kategorie" der Person, die Medicaid sucht, gibt es unterschiedliche Regeln.
Hier sind die 2 Grundkategorien und die Regeln für die Berechnung Ihrer HaushaltsgröÃe., Menschen, die Behindert sind, im Alter von 65+ oder Blind-" DAB "oder" SSI-Bezogene " Kategorie - NICHT-MAGI-Siehe diese Tabelle für Ihre HaushaltsgröÃe. Dieselben Regeln gelten kamagra kautabletten bewertung für das Medicare-Sparprogramm, mit einigen Ausnahmen, die in diesem Artikel erläutert werden. Alle anderen-MAGIER - alle Kinder und Erwachsenen unter 65 Jahren, einschlieÃlich Menschen mit Behinderungen, die noch nicht auf Medicare sind-das ist die neue "MAGIER" Bevölkerung. Ihre HaushaltsgröÃe wird anhand der sehr komplizierten bundeseinkommensteuerregeln kamagra kautabletten bewertung bestimmt., Neue Regel wird in Der staatlichen Richtlinie erklärt 13 ADM-03 - Medicaid Förderfähigkeit Ãnderungen unter dem Affordable Care Act (ACA) von 2010 (PDF) S.
8-10 des PDF, diese PowerPoint von NYLAG auf MAGI Budgetierung versucht, die neue MAGI Budgetierung zu erklären, einschlieÃlich, wie die HaushaltsgröÃe zu bestimmen. Siehe Folien 28-49. Auch seeLegal Aid Society und Empire Justice Center Materialien ALTE REGEL bis Ende 2013 verwendet - Zählen Sie die person (en) für Medicaid beantragen, die zusammen Leben, sowie alle Ihre rechtlich Verantwortlichen verwandten, die nicht erhalten SNA, ADC oder SSI und wohnen mit einem Antragsteller/Empfänger., Ehegatten oder rechtlich verantwortlich für einander, und Eltern sind rechtlich verantwortlich für Ihre Kinder unter 21 Jahren (obwohl, wenn das Kind behindert ist, verwenden Sie die kamagra kautabletten bewertung Regel in der 1. "DAB" Kategorie.
Nach dieser Regel kann ein Kind aus dem Haushalt ausgeschlossen werden, wenn das Einkommen dieses Kindes dazu führt, dass andere Familienmitglieder die Medicaid-Berechtigung verlieren. Siehe 18 nycrrr kamagra kautabletten bewertung 360-4. 2, MRG S. 573, NYS GIS 2000 MA-007 VORSICHT.
Verschiedene Personen im selben Haushalt können sich in verschiedenen "Kategorien" befinden und daher unterschiedliche haushaltsgröÃen UND Medicaid-Einkommens-und Ressourcengrenzen haben., Wenn ein Mann 67 Jahre alt ist und Medicare hat und seine Frau 62 Jahre alt und nicht behindert oder blind ist, wird die HaushaltsgröÃe des Mannes für Medicaid unter Kategorie 1/ Non-MAGI oben und seine Frau unter Kategorie 2/MAGI bestimmt., Die folgenden Programme waren vor 2014 verfügbar, werden jedoch jetzt abgebrochen, da Sie in MAGI Medicaid kamagra kautabletten bewertung zusammengefasst SIND. Pränatal Care Assistance Program (PCAP) war Medicaid für schwangere Frauen und Kinder unter 19 Jahren mit höheren Einkommensgrenzen für schwangere Frauen und Säuglinge unter einem Jahr (200% FPL für schwangere Frauen, die nur perinatale Abdeckung erhalten nicht voll Medicaid) als für Kinder im Alter von 1-18 (133% FPL). Medicaid für Erwachsene zwischen 21-65 Jahren, die nicht behindert sind und ohne Kinder unter 21 Jahren im Haushalt., Es wurde manchmal als "S/CC" Kategorie für Singles und Kinderlose Paare bekannt. Diese Kategorie hatte niedrigere Einkommensgrenzen als DAB / ADC-bezogen, hatte aber keine vermögensgrenzen.
Es erlaubte nicht, überschüssiges Einkommen "auszugeben". Diese Kategorie wurde jetzt unter der neuen MAGI-erwachsenengruppe zusammengefasst, deren Grenze jetzt auf 138% FPL angehoben wird. Family Health Plus - dies war eine Erweiterung von Medicaid auf Familien mit Einkommen bis zu 150% FPL und für kinderlose Erwachsene bis zu 100% FPL. Dies wurde jetzt in die neue MAGI-erwachsenengruppe gefaltet, deren limit 138% FPL beträgt., Für Bewerber zwischen 138% -150% FPL haben Sie Anspruch auf ein neues Programm, bei dem Medicaid den Kauf Qualifizierter Gesundheitspläne an der Börse subventioniert.
VERGANGENES EINKOMMEN & Ampere. RESSOURCENNIVEAUS-Vergangenes Medicaid-Einkommen und ressourcenniveaus in NYS werden in diesen oldNYC HRA-Diagrammen für 2001 bis 2019 in chronologischer Reihenfolge angezeigt. Dazu gehören Medicaid-Level für MAGIER und nicht-MAGIER, Kindergesundheit Plus, MBI-WPD, Medicare-Sparprogramme und andere öffentliche Gesundheitsprogramme in NYS., Dieser Artikel wurde verfasst von der Evelyn Frank Legal Resources Program der New York Legal Assistance Group..
Das Empire Justice wie kaufe ich kamagra in deutschland Center veröffentlichte im Mai 2013 einen Bericht, in dem die Richtlinien untersucht wurden, die den Zugang kamagra tablets zu verkaufen von Einwanderern zur Gesundheitsversorgung Regeln, und Empfehlungen zur Verbesserung des Zugangs von Einwanderern über New Yorks Krankenversicherungsbörse. New Yorks Austauschportal. Ein Tor zur Deckung für Einwanderer Der Bericht enthält ein neues tool-Zuwanderungsberechtigung Crosswalk-Berechtigung nach Einwanderungsstatus-entwickelt, um Befürwortern und politischen Entscheidungsträgern zu helfen, das Gewirr von zuwanderungsberechtigungskategorien zu Sortieren, um festzustellen, wer für welche Gesundheitsprogramme in 2014 und darüber hinaus in Frage kommt., Der Bericht wurde mit Unterstützung des United Hospital Fund ermöglicht und profitierte von den Ratschlägen und Beiträgen vieler unserer nationalen Partner, um eine maximale Beteiligung von Einwanderern am Gesundheitssystem des Landes sowie kamagra tablets zu verkaufen von Experten des New Yorker Gesundheitsministeriums und der Zentren für Medicare-und Medicaid-Dienste sicherzustellen. SEHEN Sie mehr über" PRUCOL " einwanderungsberechtigung für Medicaid in diesem Artikel.
"Undokumentierte" Einwanderer sind, mit einigen Ausnahmen für schwangere Frauen und Kindergesundheit Plus, nur für "emergency Medicaid.,in GIS 19 MA/12 â 2020 Medicaid Ebenen und Andere Updates ) und Ebenen auf der Grundlage der bundesarmut Ebene sind in GIS 20 MA/02 â 2020 Bundes Armut Ebenen Hier ist die 2020 HRA Einkommen Und Ressourcen Ebene Diagramm Nicht-MAGI - 2020 Behinderte, 65+ oder Blind ("DAB" oder SSI-Verwandte) und haben Medicare MAGI (2020) (<. 65, nicht haben kamagra tablets zu verkaufen Medicare)(ODER hat Medicare und hat abhängig Kind <. 18 oder <. 19 in der Schule) 138% FPL*** lt.
5 und SCHWANGERE Frauen haben höhere Grenzen als gezeigt essential Plan für Magi-berechtigte Personen über Magi Einkommensgrenze Bis zu 200% FPL keine kamagra tablets zu verkaufen LANGZEITPFLEGE., Siehe info hier 1 2 1 2 3 1 2 Einkommen $875 (nach oben von $859 in 201) $1284 (nach oben von $1,267 in 2019) $1,468 $1,983 $2,498 $2,127 $2,873 Ressourcen $ 15,750 (gegenüber $15,450 in 2019) $23,100 (gegenüber $22,800 in 2019) NO LIMIT** NO LIMIT QUELLE für 2019 zahlen ist GIS 18 MA/015 - 2019 Medicaid Ebenen und Andere Updates (PDF). Alle Anhänge mit den verschiedenen Ebenen sind hier veröffentlicht. MÃSSEN SIE FRÃHERE MEDICAID-EINKOMMENS-UND RESSOURCENNIVEAUS KENNEN?. Welche HaushaltsgröÃe gilt? kamagra tablets zu verkaufen.
Die Regeln sind kompliziert. Siehe Regeln hier., Auf der HRA Medicaid Ebenen chart-Boxen 1 und 2 SIND nicht-MAGI Einkommen und Ressourcen-Ebenen-Alter 65+, Blinde oder Behinderte und andere Erwachsene, die "spend-down" verwenden müssen, weil Sie über die MAGI kamagra tablets zu verkaufen Einkommensniveaus sind. Kasten 10 auf Seite 3 sind die MAGIER Einkommensniveaus - das Affordable Care Act änderte die Regeln für Medicaid Einkommen Berechtigung für viele, ABER NICHT ALLE New Yorker., Menschen in der Kategorie" MAGIER "-diejenigen, die nicht auf Medicare sind-haben die Berechtigung auf 138% der bundesarmutgrenze erweitert, können sich also jetzt für Medicaid qualifizieren, auch wenn Sie vorher nicht berechtigt waren, oder können jetzt ohne "Ausgaben" für Medicaid in Frage kommen-down."Sie haben KEINE ressourcenbeschränkung., Box 3 auf Seite 1 ist Ehegattenverarmung Ebenen für Managed Long Term Care &Ampere. Pflegeheime und Box 8 hat die Transferstrafensätze für Pflegeheim Förderfähigkeit Box 4 hat Medicaid Buy-In für Berufstätige Menschen mit Behinderungen Unter 65 Jahren (noch 2017 Ebenen bis April 2018) Box 6 sind Medicare Savings Program Ebenen (wird im April 2018 aktualisiert werden) MAGI EINKOMMENSNIVEAU von 138% FPL gilt für die meisten Erwachsenen, die nicht behindert sind und die Medicare nicht haben, und kann auch für Erwachsene mit Medicare gelten, wenn Sie ein abhängiges Kind haben/relativ unter 18 oder unter 19, wenn in Schule.
42 kamagra tablets zu verkaufen C. F. R. ç 435.4., Bestimmte Bevölkerungsgruppen haben eine noch höhere Einkommensgrenze-224% FPL für schwangere Frauen kamagra tablets zu verkaufen und Babys & lt.
Alter 1, 154% FPL für Kinder im Alter von 1-19. ACHTUNG. Was als Einkommen gezählt wird, ist möglicherweise nicht das, kamagra tablets zu verkaufen was Sie denken. Für NICHT-MAGI-Behinderte / Ãber 65-jährige / Blinde wird das Einkommen weiterhin nach den gleichen Regeln wie zuvor bestimmt, die in dieser Gliederung und in diesen Diagrammen zu einkommensunabhängigen Leistungen erläutert werden., Für die MAGIER - Bevölkerung-bei der es sich praktisch um alle unter 65-jährigen handelt, die nicht auf Medicare angewiesen sind - wird Ihr Einkommen jedoch jetzt nach neuen Regeln auf der Grundlage von bundeseinkommensteuerkonzepten ermittelt, die als "Modifiziertes Bereinigtes Bruttoeinkommen" (MAGI) bezeichnet werden.
Es gibt gute kamagra tablets zu verkaufen und schlechte Veränderungen. GUT. Veteranenleistungen, arbeitnehmerentschädigung und Geschenke von Familie oder anderen zählen nicht mehr als Einkommen. SCHLECHT kamagra tablets zu verkaufen.
Es gibt keine "eheliche" oder elterliche Ablehnung mehr für diese Bevölkerung (aber es gibt immer noch für Behinderte/Alte/Blinde.) und einige andere Regeln., Für alle Regeln siehe. Siehe auch 2018 Handbuch zu Pauschalbeträgen und Auswirkungen auf Ãffentliche Leistungen - mit ressourcenregeln erhöhen sich die Einkommensgrenzen mit der "HaushaltsgröÃe."Mit anderen Worten, die Einkommensgrenze für eine 5-köpfige Familie kann höher sein als die Einkommensgrenze für eine einzelne person. Medicaid-Regeln zur Berechnung der kamagra tablets zu verkaufen HaushaltsgröÃe sind JEDOCH nicht intuitiv oder sogar logisch. Abhängig von der "Kategorie" der Person, die Medicaid sucht, gibt es unterschiedliche Regeln.
Hier sind die 2 Grundkategorien und die Regeln für die Berechnung Ihrer HaushaltsgröÃe., Menschen, die Behindert sind, im Alter von 65+ oder Blind-" DAB "oder" SSI-Bezogene " Kategorie - NICHT-MAGI-Siehe diese Tabelle für Ihre HaushaltsgröÃe. Dieselben Regeln gelten für das Medicare-Sparprogramm, mit einigen Ausnahmen, die in diesem kamagra tablets zu verkaufen Artikel erläutert werden. Alle anderen-MAGIER - alle Kinder und Erwachsenen unter 65 Jahren, einschlieÃlich Menschen mit Behinderungen, die noch nicht auf Medicare sind-das ist die neue "MAGIER" Bevölkerung. Ihre HaushaltsgröÃe wird anhand der sehr komplizierten bundeseinkommensteuerregeln bestimmt., Neue Regel wird in Der staatlichen Richtlinie erklärt 13 ADM-03 - Medicaid Förderfähigkeit Ãnderungen unter dem Affordable Care kamagra tablets zu verkaufen Act (ACA) von 2010 (PDF) S.
8-10 des PDF, diese PowerPoint von NYLAG auf MAGI Budgetierung versucht, die neue MAGI Budgetierung zu erklären, einschlieÃlich, wie die HaushaltsgröÃe zu bestimmen. Siehe Folien 28-49. Auch seeLegal Aid Society und Empire Justice Center Materialien ALTE REGEL bis Ende 2013 verwendet - Zählen Sie die person (en) für Medicaid beantragen, die zusammen Leben, sowie alle Ihre rechtlich Verantwortlichen verwandten, die nicht erhalten SNA, ADC oder SSI und wohnen mit einem Antragsteller/Empfänger., Ehegatten kamagra tablets zu verkaufen oder rechtlich verantwortlich für einander, und Eltern sind rechtlich verantwortlich für Ihre Kinder unter 21 Jahren (obwohl, wenn das Kind behindert ist, verwenden Sie die Regel in der 1. "DAB" Kategorie.
Nach dieser Regel kann ein Kind aus dem Haushalt ausgeschlossen werden, wenn das Einkommen dieses Kindes dazu führt, dass andere Familienmitglieder die Medicaid-Berechtigung verlieren. Siehe 18 nycrrr 360-4. 2, MRG S. 573, NYS GIS 2000 MA-007 VORSICHT.
Verschiedene Personen im selben Haushalt können sich in verschiedenen "Kategorien" befinden und daher unterschiedliche haushaltsgröÃen UND Medicaid-Einkommens-und Ressourcengrenzen haben., Wenn ein Mann 67 Jahre alt ist und Medicare hat und seine Frau 62 Jahre alt und nicht behindert oder blind ist, wird die HaushaltsgröÃe des Mannes für Medicaid unter Kategorie 1/ Non-MAGI oben und seine Frau unter Kategorie 2/MAGI bestimmt., Die folgenden Programme waren vor 2014 verfügbar, werden jedoch jetzt abgebrochen, da Sie in MAGI Medicaid zusammengefasst SIND. Pränatal Care Assistance Program (PCAP) war Medicaid für schwangere Frauen und Kinder unter 19 Jahren mit höheren Einkommensgrenzen für schwangere Frauen und Säuglinge unter einem Jahr (200% FPL für schwangere Frauen, die nur perinatale Abdeckung erhalten nicht voll Medicaid) als für Kinder im Alter von 1-18 (133% FPL). Medicaid für Erwachsene zwischen 21-65 Jahren, die nicht behindert sind und ohne Kinder unter 21 Jahren im Haushalt., Es wurde manchmal als "S/CC" Kategorie für Singles und Kinderlose Paare bekannt. Diese Kategorie hatte niedrigere Einkommensgrenzen als DAB / ADC-bezogen, hatte aber keine vermögensgrenzen.
Es erlaubte nicht, überschüssiges Einkommen "auszugeben". Diese Kategorie wurde jetzt unter der neuen MAGI-erwachsenengruppe zusammengefasst, deren Grenze jetzt auf 138% FPL angehoben wird. Family Health Plus - dies war eine Erweiterung von Medicaid auf Familien mit Einkommen bis zu 150% FPL und für kinderlose Erwachsene bis zu 100% FPL. Dies wurde jetzt in die neue MAGI-erwachsenengruppe gefaltet, deren limit 138% FPL beträgt., Für Bewerber zwischen 138% -150% FPL haben Sie Anspruch auf ein neues Programm, bei dem Medicaid den Kauf Qualifizierter Gesundheitspläne an der Börse subventioniert.
VERGANGENES EINKOMMEN & Ampere. RESSOURCENNIVEAUS-Vergangenes Medicaid-Einkommen und ressourcenniveaus in NYS werden in diesen oldNYC HRA-Diagrammen für 2001 bis 2019 in chronologischer Reihenfolge angezeigt. Dazu gehören Medicaid-Level für MAGIER und nicht-MAGIER, Kindergesundheit Plus, MBI-WPD, Medicare-Sparprogramme und andere öffentliche Gesundheitsprogramme in NYS., Dieser Artikel wurde verfasst von der Evelyn Frank Legal Resources Program der New York Legal Assistance Group..
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